Kuinka torjua metisilliiniresistentit S. aureukset Suomen sairaaloista?

MRSA-kannat ovat mikrobilääkeherkkyydeltään muuntuneita S. aureus -kantoja, joihin eivät tehoa edes penisillinaasia kestävät stafylokokkipenisilliinit kuten kloksasilliini ja dikloksasilliini. Myös kaikki muut beetalaktaamimikrobilääkkeet, siis myös kaikki kefalosporiinit, ovat tehottomia. Epideemiset MRSA-kannat ovat yleensä moniresistenttejä eli vastustuskykyisiä monille lääkeaineille, jolloin myös klindamysiinin, erytromysiinin, eri aminoglykosidien ja fluorokinolonien teho niitä kohtaan on alentunut. Moniresistentin MRSAn aiheuttamien infektioiden lääkehoito onkin varsin vaikeaa, koska ainoaksi hoitovaihtoehdoksi vaikeissa infektioissa jää vankomysiini. Sen annosteluun liittyy käytännön ongelmia ja se on selvästi kalliimpi vaihtoehto kuin muut stafylokokkiantibiootit. Ja miten tehdään sitten kun kannat ovat tulleet resistenteiksi myös vankomysiinille, kuten jo on todettu enterokokkien kohdalla tapahtuneen muun muassa Yhdysvalloissa?

MRSA on Suomessa vielä harvinainen

Viime vuosikymmeninä ovat metisilliiniresistentit S. aureus -kannat olleet harvinaisia niin Suomessa kuin muissakin Pohjoismaissa. Niitä on kuitenkin tavattu yksittäisillä potilailla. Suomessa on ollut vuosittain uusia MRSA-tapauksia arviolta noin 140, joka merkitsee alle yhden prosentin S. aureus -eristyksistä olevan metisilliiniresistenttejä. Tähän sisältyvät epidemioissa todetut kannat; useimmissa sairaaloissa MRSAn osuus on siis vielä pienempi. Sen sijaan monessa Keski- ja Etelä-Euroopan, Yhdysvaltojen, Aasian ja Lähi-idän sairaaloissa tilanne on huono. Tällä hetkellä jopa 40 prosenttia Italian S. aureus -kannoista on MRSAta.

Pohjoismaiden maailmanlaajuisesti arvioiden hyvä MRSA-tilanne on kuitenkin viime vuosina horjunut, sillä Tanskassa, Ruotsissa ja Suomessa on todettu useita MRSA-sairaalaepidemioita. Kahden viime vuoden aikana Suomessa on todettu 11 MRSA-epidemiaa eri puolilla maata. Nämä epidemiat ovat yleensä johtaneet kalliisiin eristystoimiin, laajamittaiseen MRSA-kolonisaationäytteiden ottoon, tartunnan saaneiden potilaiden pitkittyneisiin hoitojaksoihin ja hoitohenkilökunnan lisääntyneeseen työhön. TYKSissä MRSA-epidemiat johtivat myös sisätautiteho-osaston määräaikaiseen sulkemiseen.

Nopea tunnistus tärkeää

Epidemioiden torjunnan takia on ensisijaisen tärkeää, että MRSA-tartunnan kantajat tai MRSAlla infektoituneet potilaat tunnistetaan nopeasti sairaalaantulon jälkeen. Kolmen suomalaisen MRSA-epidemian bakteerikannan tiedetään olleen ulkomailta peräisin ja kulkeutuneen Suomeen ulkomaisessa sairaalassa tartunnan saaneen potilaan mukana.

toisen palstan alkuun

Uusien epidemioiden ehkäisemiseksi olisi Pohjoismaiden ulkopuolella sairaalahoidossa olleet potilaat pidettävä kosketustartunta- eristyksessä kunnes mahdollinen MRSA-kantajuus on bakteeriviljelyin suljettu pois. Ruotsissa ja Tanskassa tämä on jo käytäntönä. Myös ulkomaalaisessa sairaalassa viimeisen kolmen kuukauden aikana ennen Suomeen palaamista työskennellyt hoitohenkilökunnan jäsen on mahdollinen MRSA-kannan kantaja.

Laboratorioiden on varauduttava tutkimaan MRSA-viljelynäytteet nopeasti. Parhaassa tapauksessa vastauksen pitäisi olla käytettävissä kahden päivän kuluessa. Tämä on tärkeää, jottei eristystoimista tule kohtuuttoman rasittavia potilaille eikä hoitoyksiköille.

Suomen MRSA-epidemioiden rajoittamistoimet ovat toistaiseksi olleet tuloksellisia. Tämänhetkisen hyvän tilanteen säilyttämiseksi olisi tärkeä kohdistaa voimavaroja nimenomaan MRSA-kantajuuden nopeaan toteamiseen ja luoda Suomeen Ruotsin ja Tanskan kaltainen yhtenäinen, valtakunnallinen MRSA-torjuntaohjeisto. Tämän lisäksi eri sairaaloissa ja sairaanhoitopiireissä pitäisi laatia yksityiskohtaisia ohjeita paikallisiin oloihin soveltuvista torjuntakäytännöistä. Jokaiselle uudelle MRSA-tapaukselle joudutaan vielä tekemään yksilöllisiä potilas- ja sairaalakohtaisia ratkaisuja.

Artikkeli julkaistaan laajempana syksyllä ilmestyvässä Suomen Lääkärilehdessä. Viitteet saatavissa kirjoittajilta.

Ulkomaisten MRSA-kantojen torjuntaohje.

A) Sairaalassa Pohjoismaiden ulkopuolella viimeisen 3-6 kk:n aikana hoidettuna ollut potilas, joka saapuu Suomeen jatkohoitoon.

• Potilas hoidetaan kosketustartuntaeristyksessä yhden hengen huoneessa, kunnes mikrobiologisesti on varmistettu, että potilas ei ole MRSAn kantaja.
• Bakteeriviljelynäytteet otetaan potilaasta välittömästi sairaalaan saavuttua seuraavista paikoista: nenä, nielu, nivusten ja perineumin alue, kainalot, haavat ja muut iholeesiot (mm. hilseilevät ihottumat), katetrien tyvet ja kliinisissä infektioissa infektioalueet. Lähetteessä on oltava selkeä merkintä siitä, että etsitään MRSA-kantajuutta tai MRSA-infektiota (MRSA-viljely).

B) Sairaalassa Pohjoismaiden ulkopuolella työskennellyt hoitohenkilökunnan jäsen

• Kyselyhaastattelussa ennen työsuhteen alkamista on kysyttävä onko henkilöllä iholeesioita (esim. ihottumat, haavat, kynsivallintulehdus) ja suoritettava MRSA-viljely näiden leesioiden alueelta. Lisäksi otetaan viljelynäyte nenästä.
• Jos henkilöllä on iholeesioita, hoitotyötä ei saa aloittaa ennen kuin MRSA-viljely on negatiivinen.

Jaana Vuopio-Varkila, KTL

Pirkko Kotilainen, Sisätautien klinikka, Turun Yliopistollinen Keskussairaala