|
Saastunut talousvesi aiheutti Noormarkun kunnassa huhtikuussa
1994 ripuliepidemian, johon sairastui pari tuhatta kunnan 6 000 asukkaasta.
Epidemian tutkimuksissa paljastui puutteita, jotka ovat maassamme
tavallisia tämäntyyppisissä tilanteissa.
Epidemia puhkesi kevättulvan seurauksena. Vaikka epidemian rajoitustoimet
ja potilaiden hoito sujuivat hyvin, jäi asukkaille käsitys,
etteivät viranomaiset toimineet kaikissa suhteissa oikein. Moni
tämänkaltainen epidemia on estettävissä pohjavedenottamoon
asennetuilla desinfiointilaitteilla, jotka kytketään päälle
pintavesisaastutusriskin lisäännyttyä.
Huhtikuun 12. päivänä Noormarkun terveyskeskuksen
vastaanotolla kävi 20 henkilöä ripulin vuoksi, joka
muun mahdollisen tartuntalähteen puuttuessa herätti epäilyn
talousveden saastumisesta. Kaksi päivää myöhemmin
sairastuneita oli jo paljon enemmän. Silloin Matalakosken pohjavedenottamon
vedestä otetusta näytteestä löytyi niukasti (29
kpl/100 ml) koliformisia bakteereja. Veden maku ja haju olivat normaalit.
Noin tuhat kunnan 6 000 asukkaasta kärsi seuraavan viikon aikana
kuumeesta, oksentelusta, vatsakivuista ja ripulista. Useimpien oireet
hävisivät parissa vuorokaudessa, mutta osalla vatsakipu
ja ripuli alkoivat uudelleen viikkojen kuluttua. Epidemian ensi aallon
mentyä ohi potilaiden perheissä sairastui samoin oirein
sellaisiakin, jotka eivät olleet juoneet saastunutta vettä.
Kaikkiaan 25-50 prosentilla kunnan asukkaista arvioitiin olleen epidemiaan
liittyviä oireita. Vaikka oireet olivat alussa voimakkaita, potilaat
paranivat kotihoidossa paria lukuunottamatta. Pysyviä vaurioita
ei tiettävästi syntynyt. Kuitenkin vielä puoli vuotta
epidemian jälkeen moni paikkakuntalainen valitti, etttei heidän
terveytensä ollut palautunut täysin ennalleen.
Torjuntatoimet
Heti laboratoriotulosten tultua tietoon kuntalaisille tiedotettiin
paikallisradiolla veden saastumisesta, annettiin ohjeet sen keittämisestä
ja käyttörajoituksista. Vedenotto Matalakosken ottamosta
keskeytettiin. Vesilaitos sokkikloorasi putkistoon toisesta ottamosta
johdetun veden ja huuhteli putkiston STM:n ohjeiden mukaan.
Koska oli herännyt epäily bakteerisaastutuksen lisäksi
mahdollisen kemiallisen haittatekijän olemassaolosta, katsottiin
turvallisimmaksi luopua paikallisten ottamoiden käytöstä
tutkimusten ajaksi ja tuoda talousvesi tankkiautolla naapurikunnan
vedenottamolta. Tämä jatkui useita viikkoja. Kun sekä
kemialliset että mikrobiologiset laboratoriotulokset olivat useissa
peräkkäisissä näytteissä normaalit, palattiin
omien ottamoiden veden käyttöön. Vesi on epidemian
jälkeen desinfioitu ennen putkistoon johtamista.
Terveyskeskus varautui hoitamaan ja opastamaan suuren määrän
ripulipotilaita. Sairaita oli ensimmäisellä viikolla paljon,
mutta sen jälkeen määrä laski nopeasti. Ylimääräisiä
sairaalapaikkoja ei tarvittu koko aikana.
Selvittäminen
Ripulin syyn selvittämiseksi otettiin 35 sairastuneelta uloste-
ja seeruminäytteitä heti käytyä selväksi,
että kysymys oli vain Noormarkussa esiintyvästä mahataudista
ja talousveden saastumisesta. Bakteeri- ja ulostevirusten tutkimuksia
tehtiin Satakunnan keskussairaalan mikrobiologian laboratoriossa,
missä rotaviruksen mukanaolo todettiin jo kahden päivän
kuluttua epidemian havaitsemisesta. Ulosteiden virustutkimuksia tehtiin
Turun ja Helsingin yliopiston virologian laitoksissa sekä KTL:n
virusosastolla. Vesinäytteitä tutkittiin Porin kaupungin
laboratoriossa ja KTL:ssa.
Seitsemästä ulostenäytteestä löytyi rotavirusta
(yksi A- ja yksi C-ryhmään kuuluva, muiden tyyppi epäselvä)
ja viidestä PPV:tä eli pieniä pyöreitä viruksia.
Yhdellä potilaalla oli myös vasta-ainenousu Norwalk-virukselle.
Ainoa positiivinen bakteerilöydös oli Yersinia enterocolitica
yhdessä näytteessä, mutta se tuskin liittyy epidemiaan.
Matalakosken jatkonäytteissä oli pieniä määriä
koliformisia bakteereja, jotka hävisivät sokkikloorauksen
jälkeen. Viruksia ei vedestä löydetty.
Saastumisen syyksi epäiltiin alusta lähtien vedenottamosta
40 metrin päässä olevan Noormarkunjoen veden pääsyä
ottamoon. Koska kyseessä oli pohjavedenottamo, jonka vettä
ei käsitelty eikä desinfioitu ennen putkistoon syöttämistä,
pienetkin pintavesisaastumat saattoivat selittää löydetyt
matalat koliformimäärät.
Vähän aikaisemmin jäät olivat lähteneet
joesta ja sen pinta oli noussut poikkeuksellisen korkealle. Vedenottamon
siiviläputkikaivosta oli aikoinaan rakennettu putki joen rantaan,
jotta kaivoon runsaiden sateiden aikana kertyneet, vain ohuen maakerroksen
läpi siivilöityneet vedet voitaisiin johtaa jokeen. Nyt
vesi pääsi virtaamaan joesta vedenottamoon, ja pintavettä
tuli kaivoon. Tulvan aikana jokeen oli päästetty myös
puhdistamattomia jätevesiä, koska paikallisen jätevesipuhdistamon
kapasiteetti ei riittänyt niin suurten vesimäärien
puhdistamiseen.
Opetukset
Pohjavedenottamot ovat erityisen arkoja jätevesisaastumiselle
niin kauan kun vettä ei desinfioida tai käsitellä muutenkaan
ennen putkistoon syöttämistä. Raakavetenä käytetty
pintavesi joudutaan aina puhdistamaan ja desinfioimaan. Monessa Euroopan
maassa myös pohjavesi on desinfioitava. Tällainen käsittely
olisi mahdollinen myös Suomen pohjavedenottamoissa, mutta sitä
ei juuri haluta tehdä veden haju- ja makuominaisuuksien heikkenemisen
ja viime aikoina erityisesti desinfioinnin tuotteiden pelon vuoksi.
Ripulin laajuus ja potilaiden nopea toipuminen kotona on tyypillistä
talousvesiepidemialle. Kun sairastuneita on tuhansia, tulee joukkoon
aina muutama muista poikkeava tapaus. Tämä voi aiheuttaa ongelmia
tiedotuksessa, ellei väestö luota viranomaisiin.
Laboratoriotutkimusten jako eri laboratorioiden kesken osoittautui
hankalaksi huolimatta siitä, että kaikki osapuolet tekivät
parhaansa. Syynä olivat paikallisten, alueellisten ja valtakunnallisten
viranomaisten erilaiset tarpeet ja se, ettei kaikkia mahdollisia taudinaiheuttajia
pystytä tutkimaan yhdessä tai kahdessa hyvin varustetussa
mikrobiologisessa laboratoriossa.
Tiedottaminen ei aluksi sujunut täysin tyydyttävästi.
Sen vuoksi osa veden käyttäjistä luuli pitkään,
ettei vesilaitoksen vesi korjausten jälkeenkään ollut
turvallista. Epidemian alkuvaiheessa myös lehdistö kritisoi
viranomaisia. Alkukankeuden jälkeen tiedottamisen virheet korjattiin.
Vaikka epidemian terveysvaikutukset eivät ulottuneet Noormarkkua
kauemmaksi valtakunnalliset tiedotusvälineet seurasivat tarkkaan
torjuntatoimien edistymistä. Tuhansien ihmisten kuntoa koettelevat
terveysuhat koetaan Suomessa aina merkittäviksi, vaikka vaikutukset
toisen palstan alkuun
|
|
jäisivät tilapäisiksi ja lieviksi.
Pienetkin puutteet viranomaisten toiminnassa joutuvat ankaran kritiikin
kohteiksi.
Talousvesiepidemia ei ole harvinainen
Suomessa sattui 1978-89 kaikkiaan 20 talousvesiperäistä
epidemiaa. Näissä sairastui yhteensä 15 000 ihmistä.
Epidemioista seitsemän aiheutui kunnallisen vesilaitoksen häiriöstä,
muut laitoksen tai muun yhteisön kaivon tai putkiston saastumisesta.
Saastunut pohjavesi aiheutti 14 epidemiaa, saastunut pintavesi viisi.
Yksi oli kemiallinen myrkytys, jonka veteen lisätyn kalkin yliannostus
aiheutti. Kolmessa syynä oli Campylobacter jejuni, yhdessä
Salmonella typhimurium ja neljässä jokin virus. Lopuissa näytteistä
ei löytynyt patogeeneja. Vuosina 1989-94 sattui 10 epidemiaa, joissa
sairastui 8 000 henkilöä.
Ruotsissa sattui vuosina 1980-89 yhteensä 61 vesiperäistä
epidemiaa, joissa sairastui 32 000 henkilöä. Kaikkiaan 42
epidemiaa johtui saastuneesta pohjavedestä, yhdeksän pintavedestä
ja loput olivat sekamuotoja, joissa oli käytetty sekä pinta-
että pohjavettä. Aiheuttajien kirjo oli samantapainen, paitsi
että Ruotsissa todettiin neljän epidemian aiheuttajaksi alkueläin,
Giardia lamblia.
Epidemioiden selvityksissä paljastuu usein samanlaisia vesilaitosten
rakennevirheitä tai ongelmatilanteita. Tavallisesti pohjaveden
saastumista edeltää viemärijärjestelmän osan
rikkoutuminen pohjavedenottamon läheisyydessä. Toisinaan löydetään
rakennuspiirustuksiin merkitsemättömiä putkia, jotka
johtavat saastuneelta alueelta pohjaveteen tai putkiverkossa on yhtymäkohtia,
missä puhtaan ja likaisen veden erottaa yksi ainoa venttiili.
Tehtäväjako
Terveydenhoitolain ja ensi vuoden alusta voimaan astuvan terveydensuojelulain
mukaan kunnan viranomaiset valvovat vesilaitosten toimittaman veden
laatua ja heidän on ryhdyttävä toimiin saatuaan tiedon
epidemiasta. Paikallistasolla torjuntatehtävät jakaantuvat
terveyskeskuksen, terveysvalvonta- (terveydensuojelu-)viranomaisen ja
vesilaitoksen kesken. Niiden virkamiehet valitsevat keskuudestaan epidemian
torjuntaryhmän, johon kuuluvat yleensä johtava terveyskeskuslääkäri,
terveysvalvonnan johtaja, vesilaitoksen johtaja sekä tartuntatautihoitaja
ja terveystarkastaja. Isoissa kunnissa ryhmä voi olla suurempi.
Sen on oltava kiinteässä yhteydessä terveysvalvonta-
(terveydensuojelu-)viranomaiseen, joka vahvistaa päätökset.
Ryhmä luonnollisesti käyttää tukenaan sekä
sairaanhoitopiirin että keskushallinnon asiantuntijoita.
Talousvesiepidemiasta tai sellaisen epäilystä on tehtävä
kiireellinen puhelin- ja fax-ilmoitus KTL:n infektioepidemiologian osastolle
(puh. 90-4744234 tai 4744246, fax 90-4744468). Osasto välittää
tiedon sosiaali- ja terveysministeriöön sekä niille asiantuntijoille,
joiden apua selvitystyössä tarvitaan. Osasto antaa suosituksia
potilaiden hoidon ja tutkimisen järjestämisestä sekä
tiedottamisesta. Paikallinen epidemiaryhmä laatii loppuraportin,
joka toimitetaan tiedoksi epidemian selvitys- ja korjaustoimiin osallistuneille.
Laboratoriotutkimukset
Epidemiaselvityksen yhteydessä joudutaan tutkimaan runsaasti
vesi-, uloste- ja seeruminäytteitä. Nopean tuloksen saamiseksi
on käytettävä tarvittaessa poikkeuksellisia näytteenkuljetustapoja.
Tilanteen vaatiessa laboratorioiden kanssa on sovittava näytteiden
tutkimisesta myös normaalin työajan ulkopuolella. Talousvesiepidemian
selvityksen yhteydessä käytetään usein kalliita
erikoismenetelmiä. Osa taudinaiheuttajista, lähinnä virukset,
häviävät ulosteista hyvin nopeasti ja toiset, esim. Giardia
lamblia, ilmaantuvat niihin vasta monen vuorokauden kuluttua. Ehdotus
laboratoriotutkimusten tehon ja luotettavuuden parantamiseksi:
- epidemian alkuvaiheessa otetaan n. 10 ripuloivalta potilaalta näytteet,
jotka jaetaan kolmeen osaan: yksi oman sairaalapiirin laboratorioon
ulosteviljely I-tutkimukseen (ulosteen bakteerit), toinen oman yliopistosairaalan
virologiseen laboratorioon ja kolmas KTL:n suolistobakteriologian
laboratorioon. KTL huolehtisi, että sille lähetetyistä
näytteistä tutkittaisiin myös virukset esim. Helsingin
yliopiston virusopin laitoksessa.
- noin kahden viikon kuluttua näytteet 10 siinä vaiheessa
ripulista kärsivästä, heidän ja akuuttivaiheessa
tutkittujen kontrolleiksi 10 oireettomasta henkilöstä. Nämä
näytteet lähetetään KTL:n suolistobakteriologian
laboratorioon, joka käynnistää niistä mm. parasitologiset
tutkimukset Helsingin yliopiston serobakteriologian laitoksen kanssa.
KTL:een lähetettyjen näytteiden tutkimukset ovat kunnalle
ilmaiset, muut maksullisia.
On tärkeää, että kaikkien laboratorioiden tutkimustulokset
tulevat nopeasti sekä paikallisen epidemiaryhmän että
KTL:n infektioepidemiologian osaston ja sairaanhoitopiirin mikrobiologian
laboratorion tietoon.
Asiantuntijat ja tiedotus
Ruotsissa ja Suomessa on havaittu, että vesiperäisten epidemioiden
nopea rajoittaminen edellyttää paitsi viranomaisten kitkatonta
yhteistyötä myös sitä, että käytettävissä
on erilaisten vesilaitosten rakenteeseen ja toimintaan hyvin perehtyneitä
henkilöitä. Kunnalliset viranomaiset tarvitsevat tuekseen
epidemiatilanteessa ulkopuolisia asiantuntijoita. Suomen kokoisessa
maassa kertyy tarpeeksi monipuolista kokemukseen perustuvaa asiantuntemusta
vain sinne, mihin kaikki tieto vesiepidemioista kerätään.
Lähitulevaisuudessa pyritään KTL:een saamaan tartuntatautien
asiantuntemuksen lisäksi myös epidemioihin liittyvän
vesilaitosteknisten ja veden laatukysymysten asiantuntemusta.
Tiedottamisvastuu olisi pyrittävä keskittämään
yhdelle henkilölle, yleensä epidemiaryhmän johtajalle.
Tiedottamisen on oltava säännöllistä, kohderyhmän
tarpeet ja omaksumiskyvyn huomioivaa. Tarvitaan sekä suullista
että kirjallista tiedon levitystä. KTL tarjoaa epidemiatilanteissa
apua ja tiedotuskanavia, etenkin silloin kun tietoa olisi levitettävä
epidemiapaikkakunnan ulkopuolelle.
Pekka Jaatinen,
Luoteis-Satakunnan terveyskeskus
Marja-Liisa Klossner,
Satakunnan keskussairaalan
kliinismikrobiologinen laboratorio
Matti Jahkola, KTL
Leena Hiisvirta, STM
|
