Resistenttien pneumokokkien yleistyminen huolestuttaa

Penisilliinille resistentit pneumokokit aiheuttavat jo nyt maailmanlaajuisesti suuria hoitoongelmia. Tilanne pahenee edelleen. Nämäkin bakteerit yleistyvät nyt Suomessa.

Moniresistentit pneumokokit ovat infektiotautien maailmassa merkittävä uusi uhkakuva. Ne ovat nielaisseet lähisukulaistensa DNA:ta ja luoneet sen avulla mosaiikkigeenejä, jotka koodaavat penisilliiniresistenttejä soluseinän synteesiproteiineja. Resistenssin monille muille bakteerilääkkeille ne saavat Rplasmidin avulla. Eräät kannoista ovat jo niin resistenttejä, että vain harva lääke tehoaa niihin. Koska pneumokokki on varsin tavallinen ja tärkeä patogeeni, on resistenssin yleistyminen äärimmäisen huolestuttavaa.

Syitä huolestumiseen

Pneumokokki oli alkujaan herkkä penisilliinille, mutta penisilliiniresistentit kannat ovat 25 vuoden ajan jatkuvasti yleistyneet. Korkeimmat luvut on julkaistu Unkarista, jossa 1980luvun lopulla pneumokokkikannoista 26 prosenttia oli penisilliiniresistenttejä (R; pienin estopitoisuus, MIC > 2 mg/l) ja 20 prosenttia penisilliiniherkyydeltään alentuneita (intermediate, I, MIC 0.121 mg/l). Resistenssin yleistymisen suurin syy lienee penisilliinin ja muiden beetalaktaamiantibioottien laaja käyttö.

Rajaton resistenssi

Penisilliiniresistenttien Rkantojen jatkuva yleistyminen on erityisen huolestuttavaa käytännön kannalta, koska ne ovat useimmiten resistenttejä myös useille muille bakteerilääkkeille kuten erytromysiinille, klindamysiinille, tetrasykliineille, trimetopriimille, sulfalle ja kloramfenikolille. Nämä moniresistentit kannat ovat usein klonaalista alkuperää. Espanjassa dominoivista neljästä kloonista yksi, kapseli-serotyyppi 23F, on leviämässä maailmanlaajuisesti turistien välityksellä. Se on jo yleisin moniresistentti pneumokokkiklooni USA:ssa ja Englannissa.

Toinen Espanjan klooneista (6B) on levinnyt mm. Islantiin, jossa se on pesiytynyt päiväkotien lapsiin ja yleistynyt niin, että 15 prosenttia kaikista maan pneumokokkieristyksistä on sitä. Moniresistentit kannat eivät siis jää vain syntymämaansa vitsauksiksi, vaan siirtyvät ihmisten mukana maasta toiseen. Transformaation avulla klooni voi vaihtaa kapselinsa rakennetta, jolloin kloonista syntyy toista kapseliserotyyppiä oleva muunnos.

Kefalosporiinihoitokin voi epäonnistua

Tunnetaan tapauksia, joissa välikorvantulehduksen vuoksi amoksisilliinia saaneelle lapselle on kehittynyt penisilliiniresistentin pneumokokin aiheuttama meningiitti. Suurin huolestumisen aihe on kuitenkin penisilliiniresistenssin laadullinen kehittyminen koskemaan myös kefalosporiineja. Useimmat penisilliiniresistentit kannat ovat vielä herkkiä keftriaksonille, kefotaksiimille, kefepiimille, kefpiromille ja imipeneemille, vaikka ovatkin resistenttejä monille muille kefalosporiineille.

Mosaiikkigeenien koodaamat penisilliiniä sitovat proteiinit voivat kuitenkin kehittyä edelleen siten, etteivät parhaat kefalosporiinitkaan enää tehoa. Kefotaksiimi ja keftriaksoniresistenttejä kantoja on viime aikoina kuvattu enenevässä määrin ja

toisen palstan alkuun

niiden aiheuttamissa meningiiteissä ei kefalosporiineilla ole saatu hoidollista vastetta. Tällöin on jouduttu turvautumaan vankomysiiniin tai imipeneemiin. Moniresistentit kannat ovat herkkiä myös rifampisiinille. Vaihtoehdot jäävät kovin vähiin.

Suomi, Ruotsi ja Norja

Penisilliiniherkkyydeltään alentuneet (I+R) kannat ovat viime aikoina yleistyneet Helsingin seudulla. Helsingin yliopiston serobakteriologian laitoksen ja HYKS:n laboratorion näytemateriaaleissa, jotka koostuvat Uudenmaan alueen sairaaloiden ja terveyskeskusten lähettämistä näytteistä, penisilliiniherkkyydeltään alentuneiden pneumokokkien osuus on neljässä vuodessa noussut 0.6:sta 3.9 prosenttiin.

Moniresistenttejä kantoja, joilla on sekä alentunut penisilliiniherkkyys että resistenssi kolmelle tai useammalle muulle bakteerilääkkeelle, on löytynyt vuosittain kuitenkin vain muutama. Vuoden 1994 näytemateriaalissa (pneumokokkikantoja yhteensä 882 kpl) löytyi moniresistenttejä kantoja kuusi ja penisilliiniresistenttejä kantoja seitsemän. Koko Suomesta ei ole vielä täsmällisiä lukuja, mutta heikentyneen penisilliiniherkkyyden omaavia kantoja arvioidaan olevan yhtä paljon tai vähemmän kuin Helsingin seudulla.

Etelä Ruotsi huolestuttaa

Ruotsissa 1994 laajana 32 laboratorion yhteistyönä tehty selvitys osoitti, että penisilliiniherkkyydeltään alentuneiden pneumokokkien osuus oli Malmössä poikkeavan korkea, 16 prosenttia. Kymmenen muun laboratorion materiaalissa se oli 4-7 prosenttia ja muualla 0-3 prosenttia. Osalle kannoista tehtiin MIC-määritys, resistenttejä kantoja ei löytynyt. Toisessa, Etelä-Ruotsissa 1992 tehdyssä tutkimuksessa todettiin I-kantojen osuudeksi noin 5 prosenttia, resistenttejä kantoja ei tässäkään työssä löytynyt. Norjassa 1993-1994 tehdyssä tutkimuksessa I-kantojen osuus oli 0.3-0.8 prosenttia, resistenttejä kantoja ei todettu.

Vakavissa pneumokokki-infektioissa on aina muistettava penisilliiniresistentin pneumokokin mahdollisuus. Laboratorioilta tarvitaan oksasilliini-seulontatestissä penisilliiniherkkyydeltään alentuneiksi paljastuneista kannoista MIC-määrityksiä penisilliinille, kefotaksiimille ja keftriaksonille.

Viitteet:

Breiman RF, Butler JC, Tenover FC ym. Emergence of drugresistant pneumococcal infections in the United States. JAMA 1994;271:18311835.

OlssonLiljequist B. Antibiotikaresistens hos bakteriella luftvägspatogener i Sverige. Epid Aktuellt 1995;18:35.

Saxén H, Vaara M. Penisilliiniresistentit pneumokokit tulevat oletko valmis? Duodecim 1994;110:16691671.

Taulukko:
Penisilliiniherkkyydeltään alentuneiden ja resistenttien (I+R) pneumokokkien esiintyvyys eri maissa.

Martti Vaara, Helsingin yliopisto, serobakteriologian laitos
(90) 43461