Raskaudenaikaiset veriryhmävasta-aineseulonnat tärkeitä jokaisessa raskaudessa

Immunisaation mekanismi

Vastasyntyneen hemolyyttinen tauti johtuu äidin muodostamista veriryhmävasta-aineista. Äiti muodostaa vasta-aineita sikiön isältään perimiä punasoluantigeeneja kohtaan. Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun äiti itse on Rh-negatiivinen (D-antigeeni puuttuu) ja lapsella on punasoluissaan D-antigeeni eli hän on Rh-positiivinen. Vasta-ainemuodostuksen edellytys on, että sikiön punasolut pääsevät äidin verenkiertoon.

Verenvuoto voi tapahtua raskauden aikana, mutta tavallisimmin se tapahtuu synnytyksessä istukan irrotessa. Tästä syystä immunisaatio ei yleensä aiheuta ongelmia ensimmäisessä raskaudessa, vaan vaara kasvaa synnytysten myötä. Äidin muodostamat vasta-aineet kiinnittyvät sikiön punasoluihin, punasolut tuhoutuvat pernassa ja sikiö anemisoituu. Jos anemiaa ei hoideta ajoissa, sikiöön kertyy nestettä (hydrops), syntyy sydämen vajaatoiminta ja sikiö menehtyy.

Vastasyntyneellä ongelman aiheuttaa punasolujen hajoamisen seurauksena hemoglobiinista syntynyt bilirubiini, jota vastasyntyneen maksa ei pysty poistamaan yhtä tehokkaasti kuin aikuisen. Vastasyntynyt kellastuu ja bilirubiinia voi kertyä aivoihin, mikä johtaa lapsen vammautumiseen. Nykyisin sikiön anemiaa voidaan hoitaa punasolusiirroin jo noin 20. raskausviikosta alkaen. Synnytystä voidaan ennenaikaistaa ja antaa vastasyntyneelle valohoitoa bilirubiinin hajottamiseksi. Vastasyntyneen verenvaihdolla poistetaan bilirubiinia ja äidiltä saatuja vasta-aineita.

Seulonta ja löydökset

Suomessa on seulottu odottavilta äideiltä veriryhmävasta-aineita jo 1950-luvulta alkaen. Vuoden 1990 alusta valtakunnalliset seulonnat keskitettiin Suomen Punaisen Ristin Veripalveluun. Aiemmin seulonnoista vastasi KTL aluelaitoksineen. Veripalvelu pitää yllä valtakunnallista odottavien äitien veriryhmä- ja veriryhmävasta-ainetiedostoa, jonka tietoja käytetään hyväksi immunisoituneiden äitien seurannassa, hoitoonohjauksessa ja sopivan veren valinnassa. Kaikkien neuvolassa asioivien äitien veriryhmävasta-aineet seulotaan raskauden alussa 8 - 12 raskausviikolla. Samasta näytteestä määritetään myös ABO- ja Rh-veriryhmä. Rh-negatiivisten äitien verinäytteet seulotaan vielä raskausviikoilla 24 - 26 ja 36 suuremman immunisoitumisvaaran vuoksi. Lisäksi ne Rh-positiiviset äidit, jotka ovat saaneet verensiirtoja tai joiden lapset ovat saaneet hoitoa keltaisuuden vuoksi, seulotaan uudestaan vielä raskausviikolla 36.

Vuosittain seulotaan n. 70 000 äidin näytteet, joista noin 250 äidillä on sellainen vasta-aine, joka voi aiheuttaa vastasyntyneen hemolyyttisen taudin. Saman verran löytyy myös äitejä, joilla on sikiölle vaaraton vasta-aine . Vasta-aineen kyky aiheuttaa vastasyntyneelle hemolyyttinen tauti riippuu useasta seikasta: mikä vasta-aine on kyseessä, kuuluuko vasta-aine IgG-luokkaan (jolloin se voi läpäistä istukan), mikä vasta-aineen pitoisuus äidin veressä on ja onko sikiöllä se antigeeni, johon vasta-aine sitoutuu. Kun vasta-aineita löytyy, Veripalvelu arvioi niiden merkityksen ja antaa neuvolaan ohjeet, kuinka usein näytteitä tulisi ottaa vasta-ainepitoisuuden seuraamista varten. Lisäksi immunisoituneiden äitien tulokset lähetetään yliopistosairaalaan, jotta äiti voidaan kutsua hyvissä ajoin lisätutkimuksiin. Käytäntö on STAKESin asiantuntijatyöryhmän suositusten mukainen.

Raskaudenaikaisista seulotuista vasta-aineista yleisin on anti-D. Tämä on Rh-negatiivisilla äideillä esiintyvä vasta-aine. Anti-D vasta-aine löytyy vuosittain n. 60 äidiltä ja valtaosalla vasta-ainepitoisuus on korkea.

toisen palstan alkuun

Tämä immunisaatio on ainoa, joka pystytään ehkäisemään. Seuraavina tulevat Rh-veriryhmäjärjestelmän muut immunisaatiot kuten anti-c ja anti-E, joita kutakin vuodessa on n. 40 äidillä. Duffy-veriryhmäjärjestelmän immunisaatioita on n. 20 ja Kidd-järjestelmän n. 10. Lisäksi Kell-järjestelmän anti-K vasta-aineita on n. 60 äidillä, mutta vasta-aineet ovat yleensä verensiirron aiheuttamia ja raskaudenaikaisen immunisaation vaara on melko pieni. Kaikista immunisoituneista äideistä on 2/3 Rh-positiivisia ja 1/3 Rh-negatiivisia eli kyseessä ei ole pelkästään Rh-negatiivisten äitien ongelma. Vastasyntyneen hemolyyttinen tauti voi syntyä myös tilanteessa, jossa äidin veriryhmä on O ja lapsen veriryhmä on A tai B. Tämä ABO-immunisaatio ei ole ennakoitavissa raskaudenaikaisin veriryhmävasta-ainetutkimuksin.

Rh(D)-immunisaation ennaltaehkäisy

Rh(D)-immunisaation ennaltaehkäisy eli Rh-suojaus aloitettiin Suomessa vuonna 1969 anti-D-immunoglobuliinilla. Kaikki Rh-negatiiviset äidit, joille syntyy Rh-positiivinen lapsi, suojataan synnytyksen yhteydessä. Myös Rh-negatiiviset aborttipotilaat suojataan. Jo raskauden aikana suojataan ne Rh-negatiiviset äidit, joille tehdään lapsivesipunktio tai muita toimenpiteitä, jotka voivat aiheuttaa verenvuodon sikiöstä äitiin. Suojauksen teho perustuu siihen, että äidille annetaan anti-D-vasta-ainetta, joka tuhoaa äidin verenkiertoon päässeet Rh(D)-positiiviset sikiön solut. Tällä ennaltaehkäisevällä hoidolla on saatu erittäin hyvät tulokset: vastasyntyneen Rh(D)-hemolyyttinen tauti on saatu kuriin niin, että immunisoituneiden määrä on vähentynyt 20 prosenttiin alkuperäisestä. Rh(D)-immunisoituneita äitejä löytyy kuitenkin vielä vuosittain, koska osa heistä jää erehdyksessä suojaamatta. Joskus vasta-aineita voi kehittyä jo ensimmäisen raskauden aikana, jolloin synnytyksen yhteydessä annettu suojaus ei enää tehoa. Viime vuosina on Rh(D)-immunisoituneiden äitien määrään vaikuttanut hieman myös se, että Suomeen on muuttanut äitejä, joita ei ole kotimaassaan suojattu.

Nykytilanne

Veriryhmävasta-aineseulonnalla etsitään äidin verestä sikiölle haitallisia veriryhmävasta-aineita. Pahimmillaan veriryhmäimmunisaatio voi johtaa lapsen kuolemaan jo raskauden aikana.

Veriryhmävasta-aineet on tärkeää seuloa jokaisen raskauden yhteydessä, koska immunisaation vaara kasvaa raskauksien ja synnytysten myötä. Rh-positiivisetkin äidit voivat immunisoitua. Jos vasta-aineita ei raskauden aikana seulota, immunisaatioita ei löydetä ja hoito myöhästyy. Muita kuin Rh(D)-immunisaatiota ei voida ehkäistä. Ainoaksi vaihtoehdoksi jää immunisoituneiden äitien löytäminen ajoissa seulomalla veriryhmävasta-aineet ja ohjaaminen hoitoon. Immunisoituneiden äitien tehokas seuranta ja tiedonkulku seulontaa tekevän laboratorion, neuvoloiden ja synnytyssairaaloiden välillä on välttämätöntä.

Immunisaation ehkäisyssä on saavutettu erittäin hyvät tulokset Rh(D)-immunisaation osalta. Vuonna 1969 todettiin 217 vastasyntynyttä, joilla oli Rh(D)-hemolyyttinen tauti ja runsaat puolet lapsista tarvitsi verenvaihdon. Nykyisin verenvaihtoa vaativia Rh(D)-hemolyyttisiä tautitapauksia on noin 20 vuodessa. Muiden vasta-aineiden aiheuttamia tapauksia on kymmenkunta. Kohdunsisäisiä punasolusiirtoja vaativia immunisaatioita on alle kymmenen vuodessa. Hoitotulokset ovat erinomaisia: vastasyntyneitä on kuollut 0 - 2 vuodessa. Veriryhmävasta-aineiden seulonta, ennaltaehkäisy ja tehokas hoito yhdessä muodostavat jo vuosikymmeniä hyvin toimineen kokonaisuuden, jonka tuloksena sikiö- ja imeväiskuolleisuus vastasyntyneen hemolyyttiseen tautiin on Suomessa maailman pienimpiä.

Kirjallisuutta:
Eklund, J., Kuosmanen, M., Renlund, M. ja Teramo, K . Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Kirjassa Verensiirrot, toim. Leikola, J. ja Myllylä, G. 1995: 265-275. Duodecim.

Malla Kuosmanen, Suomen Punainen Risti Veripalvelu

(90) 58 011