Jänisrutto paljastui veriviljelyillä Kotkassa

Maksakirroosia ja tablettihoitoista diabetesta sairastava 63-vuotias mies tuli heinäkuun lopulla Kymenlaakson keskussairaalaan kunnon huononemisen, turvotuksen ja ascitesmuodostuksen takia. Sairaalassa hän alkoi kuumeilla, CRP oli matala, 16 mg/l ja veren leukosyytit normaalit. Keuhkokuumetta ei todettu ja hoidoksi aloitettiin kefotaksiimi 1 g x 1. Potilaalla oli selvä maksan vajaatoiminta ja hän menehtyi neljäntenä hoitopäivänä verioksentelua seuranneeseen aspiraatioon. Francisella tularensis kasvoi kolmesta veriviljelystä.

Aikuisiän diabetesta sairastava, muuten hyväkuntoinen 66-vuotias nainen lähetettiin elokuun ensimmäisellä viikolla keskussairaalaan myyräkuume-epäilynä. Viikko ennen sairaalaan tuloa hänellä oli ollut ohimenevästi lieviä flunssan oireita. Sairaalaan tullessa potilaalla oli kuumetta 40 astetta, CRP koholla 112 mg/l, kaularauhaset olivat arat ja turvonneet, lisäksi oli lievää päänsärkyä ja vatsakipua sekä nielussa punoitusta ja joitain rakkuloita.

Ajatus myyräkuumeesta syntyi, koska siilin piikki oli raapaissut potilasta, puumalaviruksen vasta-aineet olivat kuitenkin negatiiviset. Röntgenkuvauksissa ei todettu keuhkokuumetta, mutta poskionteloissa oli seinänmyötäistä varjostumaa. Poskiontelopunktiossa saatiin saaliiksi limaa molemmilta puolilta. Nielun streptokokkiviljely sekä pikatesti A streptokokin osoittamiseksi olivat negatiiviset. Hoitona oli ensin G-penisilliini 2 milj yks x 4 2 vuorokauden ajan, sen jälkeen yhtenä päivänä kefotaksiimia 2 g x1 sekä kotihoitona kefaleksiinia 500 mg x 3 10 vrk ajan. Tullessa otetuista kahdesta veriviljelystä kasvoi sittemmin Francisella tularensis. Runsaan viikon kuluttua kotiutumisesta potilas oli kuumeeton ja hyvävointinen, CRP oli laskenut arvoon 15 mg/l.

Kolmas potilas oli 73-vuotias nainen, jolta oli leikattu ventrikkelikarsinooma muutama vuosi aikaisemmin, lisäksi hänelle oli sappiteitä strikturoiva sairaus. Potilas tuli keskussairaalaan korkean kuumeen vuoksi elokuun lopulla.

toisen palstan alkuun

Syyksi epäiltiin kolangiittia ja hoidoksi aloitettiin kefuroksiimi 1,5 g x 3, jota jatkettiin imipeneemillä 1 g x 2 yhteensä 10 vrk ajan. CRP, joka oli tullessa 13 mg/l, nousi korkeimmillaan arvoon 53 mg/l. Potilas pääsi kotiin kuumeettomana, mutta tuli parin päivän kuluttua korkeakuumeisena takaisin keskussairaalaan. Tällöin otettiin veriviljelynäyte, josta myöhemmin löytyi Francisella tularensis. Hoito aloitettiin jälleen kefuroksiimilla 1,5 g x 3, joka vaihdettiin ensin siprofloksasiiniksi 200 mg x 2 iv ja edelleen imipeneemiksi 1 g x 2 iv, jota potilas sai viikon. Kaksi päivää ennen kotiutumista lääke vaihdettiin siprofloksasiiniksi 250 mg x 2 suun kautta, mikä tuli myös kotilääkitykseksi.

Ei pullohälytyksiä

Kaikkien potilaan veriviljelypulloja kasvatettiin Becton-Dickinsonin Bactec 9240 veriviljelyautomaatissa, joka ei viikon seuranta-aikana hälyttänyt heidän näytteistään yhtään pulloa. Laitteen toimintaa seurataan kaikista pulloista 7 vrk:n kasvatuksen jälkeen tehtävillä kontrollimaljoilla, joita kasvatetaan 7 vrk 5 % hiilidioksidissa (Haemophilus Test Medium, HTM-malja) ja anaerobiolosuhteissa (Fastidious Anaerobe Agar, FAA-malja).

Puhtaasti aerobisena bakteerina Francisella tularensis kasvoikin hyvin aerobisista, mutta ei anaerobisista veriviljelypulloista tehdyillä HTM-maljoilla. Aerobipulloista tehdyillä FAA-maljoilla ei anaerobikasvatuksen jälkeen silmämääräisesti näkynyt kasvua, mutta kun maljat jäivät pöydälle muutamaksi päiväksi, myös niille ilmestyi selviä tularemiapesäkkeitä.

Tularemia diagnosoidaan yleensä jänisrutolle tyypillisten kliinisten oireiden perusteella. Näitä ovat hyönteisen puremakohdan märkiminen, paikallisten imusolmukkeiden suurentuminen sekä kuume ja lihassäryt. Mikäli alueella ei ole tietoa epidemiasta, on kliinikon vaikea epäillä jänisruttoa, joten yleis- ja hengitystieoireiden taustalla oleva tularemia voi helposti jäädä selvittämättä.

Vaikean kasvatettavuuden ja laboratorioinfektioiden riskin vuoksi ei jänisruttoa yleensä pyritäkään osoittamaan viljelyillä. Veriviljelylöydökset ovat harvinaisuuksia, vuonna 1995 Suomessa ilmoitettiin kolme tapausta, joista yksi löytyi Kotkassa Bactec 9240 laitteen oman hälytyksen jälkeen. Kuvatut potilastapaukset osoittavat, että automaattilaitteen herkkyys ei aina riitä Francisella tularensiksen kaltaisen hidaskasvuisen bakteerin toteamiseen, vaan kliinisesti merkittävä bakteeri voi jäädä rutiinimenetelmillä löytymättä.

Ulla Larinkari, Kymenlaakson keskussairaala

(05) 220 5430