Päiväkotien streptokokki-infektiot kuriin

Tuleeko oireettomia kantajia myös lääkitä antibiootein? Tarvitseeko streptokokkiepidemian lopettamiseksi päiväkotiin kohdistaa erityisiä toimenpiteitä? Näihin kysymyksiin ei ole selvää vastausta, keskustelua asiasta on kyllä käyty sekä Suomessa että muualla. Terveitä lapsia tutkittaessa nielusta löytyy A-ryhmän streptokokkeja 5-10 prosentilta. Aikuisilla vastaava luku on 0,5-1. Oireisen nielutulehduspotilaan tai tulirokkopotilaan antibioottilääkityksen tarve on ilman muuta hyväksytty. Tosin nielutulehduksen osoittaminen streptokokkiperäiseksi vaatii nielunäytteen, sillä pelkästään kliinisen tutkimuksen avulla ei päästä luotettavaan diagnoosiin.

Kun päiväkodissa tai lapsiryhmässä esiintyy toistuvasti streptokokin aiheuttamia nielutulehduksia tai tulirokkoa, tulee helposti paineita toimenpiteisiin tilanteen rauhoittamiseksi. Sama koskee tilannetta, kun samanaikaisesti poikkeuksellisen suuri osa lapsista sairastuu streptokokin aiheuttamaan tautiin.

Helsingin käytäntö

Helsingissä on yli kymmenen vuotta toimittu aktiivisesti A-ryhmän streptokokkien aiheuttamissa epidemiatilanteissa. Kokemukset ovat olleet voittopuolisesti myönteisiä, useimiten tilanne on rauhoittunut toimenpiteiden seurauksena. Päiväkoteihin jaetussa ohjemonisteessa kehotetaan päiväkodin vastuuhenkilöä ottamaan yhteyttä epidemiologiseen yksikköön, jos lyhyen ajan kuluessa esiintyy lukuisia streptokokin aiheuttamia nielutulehduksia tai tulirokkotapauksia. Päätös mahdollisista toimista tehdään keskitetysti epidemiologisessa yksikössä.

Jos tilanne täyttää epidemian kriteerit, otetaan kaikista ryhmän tai joskus koko päiväkodin lapsista ja henkilökunnasta streptokokkinielunäytteet. Ne tutkitaan viljelyin, pikadiagnostisia menetelmiä ei käytetä. Kaikki viljelypositiiviset, oireista riippumatta, hoidetaan mikrobilääkkein, yleensä penisilliinillä 7-10 vrk ajan. Päivähoitoon saa palata, kun lääkehoidon aloittamisesta on kulunut vuorokausi. Kontrollinäytteitä otetaan vain, mikäli esiintyy nielutulehduksen oireita. Lisäksi nielupositiiviseksi osoittautuneen lapsen perheen jäsenet pyritään tutkimaan ja hoitamaan.

Näytteiden ottamisesta ja viljelypositiivisten hoitamisesta vastaa alueen terveysasema. Tartuntatautiepidemiologiaan liittyviä tehtäviä ja tiedottamista varten jokaiselle terveysasemalle on nimetty vastuulääkäri, joka huolehtii toimenpiteistä asemalla ja pitää yhteyttä epidemiologiseen yksikköön.

toisen palstan alkuun

Streptokokkiseulontojen tulokset

Näytteenottotapahtumaan liittyy aina palautteen tarkastelu. Selvissä epidemiatilanteissa nielupositiivisten määrä on yleensä 20-30 prosenttia, joskus selvästi enemmänkin (ennätys yli 70 % positiivisia). Toisaalta, jos näytteenottoon ryhdytään liian herkästi, nielupositiivisia löytyy vain joku harva tai ei lainkaan. Suurin vaikeus liittyykin oikean toimenpidekynnyksen määrittelyyn. Varsinkin silloin, kun seulonta kohdistetaan suuren päiväkodin koko lapsijoukkoon ja henkilökuntaan, ovat työ- ja näytteenottokustannukset merkittäviä. Keskittämällä päätös toimenpiteisiin ryhtymisestä epidemiologiselle yksikölle on kohtuullisen hyvin onnistuttu rajaamaan kustannuksia.

Helsingissä on kaikkiaan noin 300 kunnallista päiväkotia, joissa hoidetaan runsas 15 000 lasta. Vuonna 1996 näistä 16:ssa suoritettiin epidemian takia joko koko päiväkotia tai osaa siitä koskeva streptokokkiseulonta. Vuonna 1995 seulontaepisodeja oli 11. Yleensä näiden määrä on vaihdellut vuosittain kymmenestä yli kahteenkymmeneen.

Positiivisten hoito lopetti epidemian

Vuoden 1996 lukuja on analysoitu tarkemmin. Kymmenessä päiväkodissa näytteenotto kohdistui vain osaan lapsiryhmistä, kuudessa otettiin näytteet kaikista lapsista ja koko henkilökunnasta. Näistä kaksi oli vain yhden lapsiryhmän päiväkoteja. Näytteitä kertyi yhteensä 546 (462 lasta ja 84 henkilökuntaan kuuluvaa). A-ryhmän streptokokkeja löytyi lapsilta 119 näytteestä (26 %) ja henkilökunnalta kahdeksasta näytteestä (9,5 %).

Palautetta ei saatu kahdesta päiväkodista, joista oli otettu yhteensä 65 näytettä. Koska oletettavasti näidenkin joukossa on positiivisia, tulee todelliseksi löydösfrekvenssiksi yllämainittua suurempi. Päiväkodeittain tarkasteltuna lasten löydösfrekvenssit vaihtelivat 5 - 78 prosenttiin ja henkilökunnan 0 - 33 prosenttiin. Hyvin yleisesti henkilökunnan seulonnassa ei löytynyt ainoatakaan nielupositiivista.

Kaikissa 16 päiväkodissa epidemiaongelmat loppuivat, kun seulonnassa löydetyt nielupositiiviset hoidettiin eli tulos oli hyvä. Aikaisemmilta vuosilta tuloksia ei ole järjestelmällisesti analysoitu, mutta kokemus on samansuuntainen. Yleensä epidemia on saatu hallintaan muutamaa yksittäistä poikkeusta lukuunottamatta.

Viitteet:

Eksmyr R. Streptokocker på daghem Risk för onödig antibiotikaförskrivning. Läkartidningen 1992;89:2343-2344.

Falck G. "Farliga bärare" ska behandlas! Läkartidningen 1992;89:2344.

Strömberg A, Schwan A and Cars O. Throat Carrier Rates of Beta-hemolytic Streptococci among Healthy Adults and Children. Scand J Infect Dis 1988;20:411-417.

Timo Rostila, Auroran sairaala

(09) 470 3105, timo.rostila@vsonic.fi