Q-kuumetta Saksassa - EPIET selvitti epidemiaa

Toukokuussa 1996 Hessenin, Marburg-Biedenkopfin terveysvirasto sai tiedon, että Rollshausenin maalaiskaupungissa (asukkaita noin 300) ja sen viidessä naapurikaupungissa (1-3 km:n säteellä) ryväs henkilöitä oli sairastanut pitkäkestoisen kuumetaudin kevään aikana. Paikallisten terveysviranomaisten tekemät alustavat tutkimukset viittasivat siihen, että sairastettu tauti oli ollut Q-kuume, joka on Saksassa ilmoitettava tartuntatauti ja jota vuosittain raportoidaan 30-100 tapausta. Vuonna 1995 yhtään Q-kuumetapausta ei ollut raportoitu ko. alueelta. Heinäkuussa 1996 Robert Koch Instituutti kutsuttiin avustamaan tautirypään selvittelyssä.

Ennen epidemiaa Rollshausenin lähistöllä oli ollut kaksi lammaslaumaa. Yhtä 1 000:n lampaan laumaa oli laidunnettu Rollshausenin luoteisosassa lokakuusta 1995 toukokuuhun 1996. Lampaat olivat karitsoineet sekä taivasalla että sisätiloissa joulukuussa 1995 ja tammikuussa 1996. Toista 20 lampaan laumaa oli laidunnettu Rollshausenin koillisosassa vuodesta 1995.

Kyselylomaketutkimus ja vasta-ainemääritykset

Epidemian laajuuden ja taudin riskitekijöiden selvittämiseksi tehtiin takeneva kohorttitutkimus, johon kelpuutettiin kaikki Rollshausenin 15 vuotta täyttäneeet asukkaat. Heinäkuussa kaikkiin kotitalouksiin jaettiin kyselylomakeet, joilla kerättiin tietoa vuodenvaihteen jälkeen esiintyneista oireista, ammatista, kotieläinaltistuksesta, pastöroimattoman maidon nauttimisesta, punkinpuremista ja ulkoilmaharrastuksista. Lisäksi asukkaille tarjottiin mahdollisuus Coxiella burnetii -vasta-ainemääritykseen. Myös paikallisilta lääkäreiltä ja sairaaloilta tiedusteltiin mahdollisia Q- kuume potilaita kevään ajalta. Näin tunnistetuille henkilöille tarjottiin myös C. burnetii -vasta-ainemääritystä ja heillekin jaettiin kyselylomake.

Q-kuumetapaukset määriteltiin siten, että kliinisellä tapauksella oli pitänyt olla vuodenvaihteen jälkeen kuumetta ³39°C ainakin kaksi päivää ja samanaikaisesti kolme oiretta: vilunväreitä, hikoilua, kovaa päänsärkyä, yskää, lihas-nivelkipuja, selkäkipua, väsymystä tai yleistä sairaudentunnetta ja serologisella tapauksella piti olla positiivinen IgM C. burnetii -vasta-ainevastaus ELISAlla. Henkilön, joka täytti jomman kumman ehdon, katsottiin saaneen C. burnetii -tartunnan.

Humaaniseerumeista määritettiin sekä IgG- että IgM-vasta-aineet; eläinnäytteistä IgG ja IgM-vasta-aineita ei eroteltu. Ko. alueen säätiedot vuosilta 1992-1996 hankittiin.

Neljännes Rollhausenin asukkaista sai tartunnan

200 (84%) tutkimukseen kelpuutetusta asukkaasta (n = 239) joko antoi verinäytteen C. burnetii -vasta-ainemääritystä varten (50%) tai palautti täytetyn kyselylomakkeen (81%). 49 asukasta (25%) täytti joko kliinisen (18% kyselylomakkeen täyttäneistä) tai serologisen (29% verinäytteen antaneista) tapausmääritelmän ehdot. Nämä 49 henkilöä asuivat ympäri kaupunkia. Yhtä suuri osa miehistä (24%) ja naisista (25%) oli saanut C. burnetii -tartunnan. Tartunnan saanneiden osuus ei poikennut eri ikäryhmissä. Tavallisimmin raportoidut oireet olivat väsymys (80%), kuume (78%), yleinen sairaudentunne (76%) ja vilunväreet (71%). Neljää oli hoidettu sairaalassa ja kaikilla oli ollut röntgenologisesti varmistettu keuhkokuume. Oireiden alkamisajankohta kliinisillä tapuksilla oli ollut tammi-kesäkuussa; ensimmäinen serologisen tapausmääritelmän ehdot täyttänyt henkilö sairastui helmikuussa. <kuva>

Lampaiden läheisyys oli riski

Tutkimuksessa todettiin olevan lähes kaksi kertaa todennäköisempää, että ne Rollshausenin asukkaat, jotka raportoivat olleensa kontaktissa lampaisiin, täyttivät jomman kumman tapausmääritelmän ehdot kuin ne asukkaat, jotka eivät raportoineet tätä altistusta (attack rate 36 % vrt. 19%, riskisuhde 1,9; 95 % luottamusväli 1,2-3,1). Näin oli myös asukkailla, jotka raportoivat kävelleensä lähellä isoa lammastilaa (attack rate 33 % vrt. 18 %, riskisuhde 1,8; 95 % luottamusväli 1,1-2,9). Kävely vapaa-ajanharrastuksena ei sinänsä lisännyt todennäköisyyttä täyttää tapausmääritelmien ehtoja. Mutta niistä 121 asukkaasta, jotka raportoivat kävelyn vapaa-ajanharrastuksekseen ne, jotka olivat kävelleet ison lammastilan läheisyydessa, täyttivät lähes neljä kertaa todennäköisemmin tapausmääritelmien ehdot (attack rate 35 % vrt. 9 %, riskisuhde 3,8; 95 % luottamusväli 1,5-9,2).

Lisäksi 12 henkilöä muista kaupungeista kuin Rollshausenissa täytti joko kliinisen tai serologisen tapausmääritelmän ehdot. Heidän oireensa olivat alkaneet tammi-toukokuussa. Kahdeksan oli naapurikaupungeista ja neljä kaupungista, joka sijaitsi 30 km päässä Rollshausenista. Nämä jälkimmäiset neljä olivat viettäneet viikonloppuja Rollshausenin mökillään, joka sijaitsi ison lammastilan läheisyydessä.

toisen palstan alkuun

Kaikki neljä sairastuivat kuumeeseen maaliskuussa. Kaksi oli joutunut sairaalahoitoon.

Ison tilan lampaat vasta-ainepositiivisia

Isosta lammaslaumasta otetusta 20:stä seeruminäytteestä 15 oli C. burnetii -vasta-ainepositiivisia ELISAlla. Kaikki yhdeksän pienemmän lauman seruminäytettä olivat negatiivisia. Joulukuun 1995 ja huhtikuun 1996 välisenä aikana oli tuullut luoteesta (ison lammastilan suunnalta) keskimäärin 17 päivänä kuukaudessa ja sade oli ollut vähäisempää kuin kolmena edeltävänä vuotena. Tammikuussa 1996 oli ollut erityisen kuivaa.

Karitsoivat lampaat syyllisiä

Useat seikat viittaavat siihen, että iso lammastila oli Q-kuume-epidemian lähde ja leviäminen oli tapahtunut pääosin ilmateitse. Lampaat karitsoivat joulu-tammikuussa juuri ennen epidemian alkua. Ensimmäiset henkilöt, joilla pystyttiin osoittamaan IgM vasta-aineita, sairastuivat helmikuussa. Se käy yksiin Q-kuumeen keskimääräisen itämisajan kanssa (20 vrk). Q-kuume-epidemiat esiintyvät usein lampaiden karitsoimisen jälkeen, koska C. burnetii -infektio aktivoituu lampaissa raskauden aikana. Bakteeri lisääntyy istukkavilluksissa, minkä seurauksena istukka ja sikiövesi sisältävät runsaasti coxiellabakteeria.

Tartunta levisi ilmateitse

Merkittävä osa (25%) Rollshausenin asukkaista sai C. burnetii -tartunnan ja he asuivat ympäri kaupunkia. Tämä viittaa siihen, että altistetta oli kaikkialla. Näin saattaa käydä ilmateitse tapahtuvan leviämisen yhteydessä. Tämä oli mahdollista, koska lampaat olivat karitsoineet taivasalla, jolloin infektoituneet synnytysjätökset voivat kontaminoida maaperää.

Säätila oli ollut myös poikkeuksellisen kuiva ennen epidemian alkua ja usein oli tuullut ison lammastilan suunnasta kaupunkiin päin. Koska C. burnetii on erityisen vastustuskykyinen ulkoisille olosuhteille (kylmyys, kuivuus), se kykenee muodostamaan herkästi infektoivaa pölyä. Poikkeuksellisen kuivat ajanjaksot saattavat suosia infektoivan pölyn muodostumista ja leviämistä.

Yksikin bakteeri riittää

Ihminen saa hyvin herkästi C. burnetii -tartunnan - jopa yksi elävä hengitysteitse saatu bakteeri voi aiheuttaa infektion ja Q-kuumeen. Suuri osa (75%) tutkituista lampaista isolla tilalla oli C. burnetii -vasta-ainepositiivisia ja asukkaat, jotka olivat olleet lampaiden lähettyvillä ja kävelleet lähellä suurta lammastilaa olivat todennäköisemmin saaneet tartunnan kuin asukkaat, joilla ei ollut näitä altisteita. Q-kuumeen ilmaantuminen neljälle viikonloppuja lähellä isoa lammastilaa viettäneelle, tukee myös oletusta isosta lammastilasta epidemian lähteenä. Lisäksi usean henkilön sairastuminen keuhkokuumeeseen puoltaa hengitysteitse tapahtunutta tartuntaa. Kokeellisissa eläintutkimuksissa tartuntareitin on todettu vaikuttavan ratkaisevasti akuutin Q-kuumeen kliiniseen kuvaan (respiratorinen/gastrointestinaalinen). Aiemmin Euroopasta on raportoitu kaksi vastaavanlaista ilmateitse välittynyttä epidemiaa, Englannista ja Sveitsistä.

Suositus - lampaat sisälle karitsoimaan

Terveysviranomaisille ja eläinlääkäreille suositeltiin seuraavia ehkäisytoimia, kun C. burnetii -infektio on todettu tai sitä epäillään lammaslaumassa. Ehkäisytoimet kohdistetaan ympäristön saastumisen vähentämiseen infektoituneista synnytysjätöksistä ja estetään infektoivan materiaalin ilmateitse tapahtuva leviäminen. Lampaille pitäisi järjestää karitsoimista varten erityistilat sisälle. Karitsoimisen jälkeen istukat pitäisi korjata pois ja tilat desinfioida. Henkilöt, jotka työskentelevät ko. maatiloilla tulisi serologisesti tutkia ja seronegatiivisten henkilöiden tulisi käytää suusuojainta.

Ihmisille tarkoitettua Q-kuumerokotetta on saatavilla Australiassa ja eräissä Itä-Euroopan maissa. Jatkossa epidemiologiset tutkimukset endeemisillä alueilla (kotieläinten ja maanviljelijöiden seroprevalenssitutkimukset) helpottaisivat määrittämään, ketkä kuuluvat riskiryhmiin, miten laajalti C. burnetii -infektio on levinnyt ja onko yleensä tarvetta rokotteelle.

Viitteet:

Aitken ID, Bögel K, Cracea E et al. Q fever in Europe: current aspects of aetiology, epidemiology, human infection, diagnosis and therapy. Infection 1987;15:323-327.

Raoult D, Marrie T. Q fever. Clinical Infectious Diseases 1995;20:489-496.

Outi Lyytikäinen, Robert Koch-Institut, Berlin
+49-30-4547-3482, 100765.2756@compuserve.com

L Petersen, Robert Koch-Institut, Berlin,
T Ziese, Smittskyddsinstitutet, Stockholm,
P Matzdorff, C Kuhnhen, Gesundheitsamt Marburg-Biedenkopf,
C Burger, Institut für Hygiene und Infektions Krankheiten der Tiere der Justus-Liebig-Universität, Gießen