Botulismi Saksassa Suomessa pakatusta savusiiasta

Clostridium botulinumin itiöitä tavataan maaperässä ja vesistöjen pohjamudassa, mistä ne voivat joutua eläinten suolistoon ja elintarvikkeisiin. Alueilla, missä harrastetaan vihannesten, hedelmien ja lihajalosteiden kotisäilöntää ilmatiiviisti suljetuissa astioissa, pienet perhe-epidemiat ovat nykyisinkin melko tavallisia. Niinpä Ranskassa raportoitiin vuosina 1978-1984 yhteensä 115 botulismiryvästä, joissa sairastuneita oli yhteensä 217. Kotisäilöntään liittyvää botulismia on pyritty näissä maissa vähentämään perheenemäntien valistamisella.

Tyhjiöpakatut kalat uusi riski

Nykyaikainen elintarvikkeiden valmistus ja puolivalmisteiden kuljetus maasta ja maanosasta toiseen ovat luoneet uusia tilaisuuksia botulismille. Teollisesti valmistettujen elintarvikkeiden yleistyessä suurten botulismiepidemioiden riski on lisääntynyt. Esimerkkinä tällaisesta on Englannissa v. 1989 puhjennut epidemia, missä 26 ihmistä sairastui nautittuaan pähkinämurskalla maustettua jogurttia.

Tyhjiöpakatut kalavalmisteet ovat uusi riskielintarvikkeiden ryhmä. Kaloissa mahdollisesti olevat itiöt eivät tuhoudu savustuksessa. Suomessa on osoitettu, että 3-8%:ssa tyhjiöpakatuissa savustetuissa kalavalmisteissa on pieniä määriä Clostridium botulinum tyyppi E:n itiöitä. Jos savustettua kalaa säilytetään suositusten mukaisesti koko ajan alle kolmen asteen lämmössä, eivät bakteerit lisäänny eikä toksiinia muodostu. Korkeammissakin lämpötiloissa toksiinin muodostuminen vaatii useita vuorokausia ja on suuresti riippuvainen elintarvikkeen suolapitoisuudesta, vesiaktiivisuudesta, happamuudesta ja sen sisältämistä muista bakteereista. Tyhjiöpakattujen kalatuotteiden valmistusprosesseja ja laatua valvotaan tarkasti meillä ja muissa EU-maissa.

Suomessa ei ole koskaan todettu kalaan liittyvää botulismitapausta. Sellaisen ilmaantuminen on kuitenkin mahdollinen. Muissa Pohjoismaissa on todettu useita yksittäisiä sairastumisia. Huomiota herätti mm. botulismi kahdella ruotsalaisella henkilöllä, jotka olivat syöneet juhannusateriallaan tyhjiöpakattua lohta. Lohi oli ostettu ennen juhannusta ja sitä oli säilytetty pari vuorokautta hellesäässä kesämökin viilentämättömässä ruokakaapissa.

Botulismiepäilyn herääminen ja ensitoimet

Klassisessa muodossaan botulismi on akuutti, kuumeeton hermoston tauti, jossa hermosto-oireisiin usein liittyy ruuansulatuskanavan oireita (pahoinvointi, oksentelu, ummetus tai ripuli). Oireet ilmaantuvat 12-72 tunnin kuluttua botulinumtoksiinille altistumisesta. Alussa hermostoperäisinä oireina ovat suun kuivuminen, nielemisvaikeudet ja näön hämärtyminen. Silmien ja nielun lihasten heikkouteen liittyy pian yläraajojen, pallean ja muiden hengityslihasten heikkous. Spastisuutta ja tajunnan häiriöitä ei yleensä esiinny. Erotusdiagnostiikan kannalta tärkeimmät botulismia muistuttavat taudit ovat Guillain-Barre'n oireyhtymä ja myasthenia gravis.

Botulismiepäilyn herättyä ottaa lääkäri yhteyden lähimpään neurologian ja tehohoidon palveluja tarjoavaan sairaalaan. Potilaan hengitystoiminnasta pidetään huolta myös sairaalaan kuljetuksen aikana.

Oireilevan potilaan lisäksi mahdollisesti muut henkilöt ovat altistuneet samalle myrkylle. Heidät tunnistetaan ja otetaan tarkkailuun. Lievätkin samankaltaiset oireet antavat aiheen sairaalatutkimukseen.

Hoitoonlähettämistoimien jälkeen (samana päivänä) lääkärin ottaa yhteyden paikkakuntansa tartuntatautien torjunnasta vastaavaan virkalääkäriin ja/tai johtavaan terveydensuojeluviranomaiseen, jotka selvittävät, onko sairauden mahdollisesti aiheuttanutta elintarvike-erää jäljellä ja onko samaa tuotetta vielä myynnissä. Nämä puolestaan informoivat tapauksesta välittömästi KTL: n infektioepidemiologian osastoa. Päivystysaikana tieto kulkee HYKS:n infektiotakapäivystäjän kautta (puh. 09-4711).

toisen palstan alkuun

Diagnoosi ja taudin aiheuttaneen elintarvikkeen tunnistaminen

Diagnoosi perustuu neurologin kliiniseen tutkimukseen, neurofysiologiseen laboratoriotutkimukseen (yleensä elektromyografiaan) sekä botulinumtoksiinin ja/tai sen tuottoa säätelevän geenin osoittamiseen potilaan eritteistä, ruuansulatuskanavan sisällöstä tai seerumista. Diagnostiset näytteet (uloste, mahan sisältö, 100-150 ml seerumia tai 300 ml verta) otetaan sairaalassa ja lähetetään Helsingin yliopiston elintarvike- ja ympäristöhygienian laitokselle (09-70851), johon otetaan yhteys ennen näytteiden ottoa nopean kuljetuksen ja tutkimuksen varmistamiseksi (päivystysaikana näytteiden otosta ja säilytyksestä saa ohjeita HYKS:n infektiotakapäivystäjältä).

Koska botulismin aiheuttaneen elintarvikkeen hävittämiseen liittyy usein taloudellisia korvausvaatimuksia ja oikeuskäsittelyjä, hoidetaan elintarviketutkimukset näytteenotosta lähtien viranomaisvalvonnassa. Siksi muun kuin kunnan viranomaisen määräyksestä otettuja näytteitä ei hyväksytä tutkittaviksi. Näytteet ottaa terveydensuojeluviranomaisen ohjauksessa kunnan terveystarkastaja ja ne tutkitaan joko edellämainitussa HY:n elintarvike- ja ympäristöhygienian laitoksessa tai Eläinlääkintä- ja elintarvikelaitoksessa (EELA, puh. 09-393101, fax 09-3931811).

Hoito

Botulismi johti ennen nykyaikaisen tehohoidon vakiintumista puolessa tapauksista potilaan kuolemaan. Nykyään kuolleisuus on 5-15 prosenttia. Kuolinsyy on joko hengityslihashermojen korjautumaton vaurio tai sairaalapneumonia. Mikäli keuhkojen toiminta ja infektiot pystytään hallitsemaan, alkavat potilaat toipua oireiden alkamisesta noin kuukauden kuluttua. Toipuminen voi viedä useita kuukausia.

Oireenmukaisen hoidon lisäksi potilaille annetaan botulinumantitoksiinia veressä olevan toksiinin neutraloimiseksi. Antitoksiinin vaikuttavuudesta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Antitoksiini annetaan heti diagnostisten verinäytteiden oton jälkeen. KTL:ssa on Suomen tarpeita varten antitoksiinia 10 potilaan hoitamiseen. Sitä voi tilata virka-aikana KTL:sta (09-474 4333) ja päivystysaikana HYKS:n infektiotakapäivystäjän kautta. Antitoksiinilähetyksien kuljetuksesta vastaa Yliopiston Apteekki (09- 708 081).

Tutkimukset ja tuotteiden myyntiin kohdistuvat toimet

Suomessa botulismia koskevat elintarviketutkimukset on keskitetty kahteen Helsingissä toimivaan laitokseen, jotka ovat läheisessä yhteistyössä Elintarvikeviraston ja maa- ja metsätalousministeriön kanssa. Näin varmistetaan, että päätösvaltaiset valtakunnan viranomaiset saavat nopeasti tiedot tutkimustuloksista. On erittäin tärkeää, että botulinumtoksiini ja/tai sen tuottoa säätelevä geeni voidaan osoittaa paitsi potilaasta myös taudin aiheuttaneesta elintarvikkeesta. Yhtä tärkeää on tietää, kuka tuotteen on valmistanut ja myynyt ja mihin valmistuserään potilaan käyttämä pakkaus kuuluu. Näiden tietojen perusteella päätetään, mitä tuotteita on vedettävä markkinoilta ja mitä toimenpiteitä niitä valmistaneissa yrityksissä on toteutettava ennen uuden tuotannon aloittamista.

Mikäli potilaan oireet ovat tyypilliset ja oireiden ilmaantuminen liittyy botulismin aiheuttajaksi sopivan tuotteen syömiseen, tuote asetetaan myyntikieltoon jo ennen taudin diagnoosin varmistumista. Myös muihin maihin joudutaan ilmoittamaan tapauksesta jo tässä vaiheessa, mikäli tuotetta on myyty Suomen ulkopuolella.

Koordinointi Suomessa

Torjuntatoimia koordinoi KTL:n infektioepidemiologian osasto (p. virka-aikana 09-47441) ja elintarvikkeiden myynnin osalta Elintarvikevirasto (p. 09-77261). Koska rajoittamistoimet ulottuvat yksityisen perheen valmistaman säilykkeen aiheuttamaa tapausta lukuunottamatta laajalle ja joka tapauksessa usean kunnan alueelle, on niistä päättäminen ja tiedottaminen yleensä keskitetty valtakunnallisille viranomaisille. Tiedotusvälineiden informoinnin on oltava asiantuntevaa ja ehdottoman luotettavaa, sillä väärät huhut voivat aiheuttaa paniikkia ja johtaa suuriin kustannuksiin.

Matti Jahkola, KTL

(09) 474 4234, matti.jahkola@ktl.fi

Hannu Korkeala, HY, Eläinlääketieteellinen tiedekunta