Vankomysiinille resistentti enterokokki on vaikea sairaalabakteeri

Enterokokki kuuluu ihmisen suolen normaaliin bakteeriflooraan eikä se terveelle aiheuta helposti tautia. Mutta se on merkittävä immuunipuutteisella henkilöllä kuten syöpä-, hematologisilla- ja transplantaatiopotilailla. Yhdysvalloissa enterokokki on lyhyessä ajassa noussut kolmanneksi tärkeimmäksi sairaalainfektioiden aiheuttajaksi. Tyypillisimpiä enterokokin aiheuttamia sairaalainfektioita ovat virtsatieinfektiot, haavainfektiot ja yleisinfektiot (bakteremiat). Myös Suomessa on enterokokin merkitys yleisinfektioiden aiheuttajana kasvamassa.

Yleensä infektion aiheuttaneen enterokokin oletetaan olevan peräisin potilaasta itsestään. Enterokokkeja on toistakymmentä eri lajia, mutta ihmisellä tavataan eniten Enterococcus faecalista (85-90%) ja E.faeciumia (10-15%), muita erittäin harvoin.

Enterokokit ovat luonnostaan herkkiä vain ampisilliinille ja sen johdannaisille, nitrofurantoiinille ja glykopeptideille kuten vankomysiinille ja teikoplaniinille. Enterokokkien kesken on kuitenkin eroja; E.faecium on E. faecalista resistentimpi. E.faecium -kantojen hankittu ampisilliiniresistenssi on viime vuosina selvästi lisääntynyt Suomessa (keskimäärin 60% kannoista resistenttejä, Meilahden sairaalassa jopa 80%).

Uhkaava tilanne muuttui uhkaavammaksi

Kun ensimmäiset raportit vankomysiinille resistentin enterokokin (VRE) löytymisestä kuvattiin Euroopassa 1980-luvun loppupuolella, tilanne koettiin uhkaavaksi. Vankomysiiniä oli vuosikymmeniä käytetty vakavien gram-positiivisten bakteerien aiheuttamien infektioiden hoitoon ja ehkäisyyn. USA:n sairaaloissa VRE:n osuus kaikista enterokokeista nousi tämän jälkeen lyhyessä ajassa yli kolmenkymmenkertaiseksi (0,3 prosenttia 1988 ja lähes 8 prosenttia 1993). Samanaikaisesti raportoitiin useita VRE:n aiheuttamia sairaalaepidemioita. Näistä syistä USA:ssa laadittiin kansallinen VRE-torjuntaohjelma.

Vankomysiiniresistenssiä välittää vähintään kolme geenityyppiä: vanA, vanB ja vanC. Resistenssi on monimutkaisen säätelyn kohteena, mutta periaatteessa glykopeptidien heikentynyt teho johtuu bakteerin seinämän peptidoglykaanissa olevan sitoutumiskohdan muutoksesta. VanA-tyypin kannat ovat vankomysiinin lisäksi resistenttejä myös teikoplaniinille, mutta vanB -kannat ja vanC- kannat vain vankomysiinille. Vankomysiiniresistenssi voi välittyä bakteerin perimään transposonien avulla tai plasmidivälitteisesti. Van-geenien alkuperä on yhä epäselvä, mutta niiden oletetaan siirtyneen enterokokkiin toisesta bakteerilajista.

Vaikea hoito

VRE on sairaalabakteeri, jonka aiheuttamien infektioiden mikrobilääkehoito on erittäin vaikeaa. Jos VRE-kanta on vankomysiinin lisäksi teikoplaniinille vastustuskykyinen (kuten noin kolmasosassa), ei infektion hoitoon ole käytettävissä mikrobilääkettä. Onneksi VRE aiheuttaa kliinisiä infektioita hyvin harvoin (vain 10%:ssa). Valtaosassa infektioista kyse on oireettomasta ulostekantajuudesta, jonka häätöhoito lääkkein on mahdotonta. Koska VRE:tä ei yleensä etsitä oireettomilta potilailta, saattaa sairaalassa mennä hyvinkin kauan ennenkuin VRE:n kantaja havaitaan. Tänä aikana VRE-kantaja on saattanut levittää bakteeria ympäristöönsä.

Tämän hetken tiedon perusteella VRE-ulostekantajuus kestää kauan. VRE:n määrä saattaa vaihdella ulosteessa, mutta pieniä määriä voi löytyä jopa vuoden kuluttua ensimmäisestä positiivisesta viljelystä. VRE-kantajuuteen potilasta altistavat pitkä sairaala-aika ja edeltävä mikrobilääkehoito. Vaikka kliinisen infektion aiheuttava VRE-kanta onkin ilmeisesti usein peräisin potilaan omasta ulosteesta, on selvää, että VRE voi siirtyä potilaasta toiseen.

toisen palstan alkuun

Myös hoitohenkilöstö voi levittää VRE:ta mm. käsiensä välityksellä. VRE säilyy pitkiä aikoja elottomilla pinnoilla kuten potilassäkyjen laidoissa, tutkimusvälineissä (stetoskoopit ja kuumemittarit) ja vuodevaatteissa. Ilman välityksellä tapahtuvasta tartunnasta ei ole selvää näyttöä.

Vaikea löytää

Laboratoriotestit VRE:n osoittamiseksi potilasnäytteistä eivät ole kovin herkkiä. Koska VRE usein piileksii normaalin bakteeriflooran joukossa, ei tavanomaisen bakteeriviljelyn herkkyys aina riitä niiden löytämiseen. Tämän takia on moni laboratorio viime aikoina ottanut avuksi VRE-selektio- ja rikastusviljelytekniikoita. Käytännön kokemuksen karttumisen myötä selviää ko. tekniikoiden hyöty. KTL:n sairaalainfektiolaboratoriossa on myös käytössä PCR-perusteinen testi, jonka avulla voi varmistaa van-geenin tyypin sekä tavallisimpien enterokokkien lajin. Epidemiologisen torjuntatyön avuksi KTL:ssä on myös käytössä pulssikenttäelektroforeesityypitys VRE-kantojen perimän vertailemiseksi.

Kova haaste

Edellä kuvattujen tekijöiden takia VRE-sairaalabakteerin torjunta on kova sairaalahygieninen haaste.

Torjuntatoimet keskittyvät VRE-kantajuuden ja VRE:n aiheuttamien infektioiden nopeaan toteamiseen mikrobiologian laboratoriossa, VRE-positiivisten potilaiden hoitoon kosketuseristyksessä ja vankomysiinin käytön rajoittamiseen sairaalassa. Epidemiatilanteessa tartuntareittien selvittäminen ja uusien tartuntojen estäminen nousevat erittäin tärkeiksi toimiksi. Tämän takia VRE-potilaan kanssa samassa potilashuoneessa hoidetut on jäljitettävä ja tunnistettava, jotta heidät voidaan seuloa seuraavan sairaalahoitojakson alussa mahdollisen VRE-tartunnan poissulkemiseksi.

Tartuntaketjun katkaisu hankalaa

Loppusyksystä 1996 Meilahden sairaalassa todettu Suomen ensimmäinen VRE-epidemia on osoittautunut paljon voimavaroja vaativaksi ongelmaksi (Kansanterveys 1/97). Tähän mennessä VRE-positiivisia potilaita ja heidän tartunnan saaneita kontaktejaan on diagnosoitu jo yli 70, joten tartuntaketjun katkaiseminen saattaa olla vaikeaa. Epidemian pysäyttämistä vaikeuttaa myös vilkas potilasliikenne Suur-Helsingin sairaaloiden välillä. Tiedonkulkua hankaloittaa lisäksi potilassuojalaki, joka estää vaihtamasta tietoja VRE-potilaista tai VRE:lle altistuneista henkilöistä eri sairaaloissa toimivien potilaan hoitoon osallistuvien kesken. Kansainvälisessä kirjallisuudessa on kuitenkin useita kuvauksia epidemian alkuvaiheen onnistuneesta VRE-torjuntatyöstä. Tämä tieto kannustaa jatkamaan työtä mahdollisimman määrätietoisen VRE-torjuntatoiminnan puolesta. Jos VRE jää sairaalaan endeemiseksi (tavalliseksi löydökseksi), on sillä jatkossa suuri merkitys potilaiden hoidon laatuun ja ennusteeseen. VRE-kantajuuden yleistyminen tulee väistämättä heijastumaan myös vakavien VRE:n aiheuttamien infektioiden määrän lisääntymisenä.

Valtaosassa Suomen sairaaloita VRE on vielä tuntematon. Tähän mennessä lähes kaikki VRE-löydökset on raportoitu Helsingin alueelta. Koska valtakunnallinen VRE-tilanne voi jatkossa muuttua, olisi järkevää, että kukin sairaala pyrkisi hyvissä ajoin laatimaan paikallisen VRE-torjuntasuunnitelman. Ennakoiva vankomysiinin käytön vähentäminen todennäköisesti myös estää resistenssiongelman kehittymistä. KTL seuraa valtakunnallista VRE-tilannetta tartuntatautirekisteriin kertyvien tietojen kautta. Jotta epidemiologisen tilanteen seuranta olisi mahdollisimman tehokasta, tulee VRE-kannat tai VRE:ksi epäillyt kannat lähettää aikaisempien ohjeistusten mukaisesti jatkotutkimuksiin KTL:n sairaalainfektiolaboratorioon (Mannerheimintie 166, 00300 Helsinki, (09) 474 4249).

Jaana Vuopio-Varkila, KTL

(09) 474 4240, jaana.vuopio@ktl.fi