EHEC asettautui Suomeen

Vuoden sisällä Suomessa on todettu noin 50 EHEC-bakteerin aiheuttamaa infektiota. Niistä 40 viimeisen kolmen kuukauden aikana. Kesän EHEC-epidemiaa hallitsi serotyyppi O157:H7, joka on kansainvälisestikin tärkein EHEC-tyyppi. Eristetyt O157:H7-kannat jakautuivat kuitenkin useampiin, geneettisesti erilaisiin alatyyppeihin, mikä viittaa useisiin tartuntalähteisiin.

Suomessa aloitettiin yli 15 vuotta sitten tartuntatautien epävirallinen ilmoitusmenettely, jonka puitteissa enterohemorraagisen E. coli -bakteerin (EHEC:n) sorbitoli-negatiivista O157-seroryhmää olevat löydökset on lähetetty KTL:n suolistobakteriologian laboratorioon (SUBA) 1980-luvun lopulta lähtien ja virallisti vuodesta 1994. Useimmat laboratoriot eivät kuitenkaan ole hakeneet systemaattisesti EHEC-bakteereita ripuli- eivätkä välttämättä edes hemolyyttis-ureemisissa oireyhtymä (HUS) -tapauksissa. Diagnostinen viljelymenetelmä sorbitoli-McConkey (SMAC) -maljalle on silti ollut tarvittaessa saatavissa monessa laboratoriossa.

Hiljaiseloa - sitten epidemia

EHEC O157-infektioita on edeltävinä vuosina todettu enintään tapaus vuodessa. Kun vuosina 1993-1995 ei todettu/ilmoitettu ainoatakaan EHEC-tapausta, aloitti SUBA helmikuun alussa 1996 koko maan kattavan tehostetun seurannan, joka päättyi tammikuun lopussa 1997 (Kansanterveys 4/1997). Tänä aikana todettiin kahdeksan EHEC-infektiota; vain kolme oli serotyypin O157:H7 aiheuttamaa ja niistäkin yksi oli ulkomaan tuliainen. Kaksi kotimaista tartuntaa ilmaantui kuitenkin tutkimuksen loppupuolella: toinen joulukuussa 1996 Rovaniemellä, toinen tammikuussa 1997 Seinäjoella. Tehostetun seurannan päätyttyä kevään aikana ilmaantui vielä kolme uutta kotimaista O157:H7-tartuntaa; Raumalla ja Siilinjärvellä. Varsinainen epidemia puhkesi Etelä-Pohjanmaalla heinäkuun alussa. Samaan aikaan tapauksia todettiin myös Kuopiossa, Pieksämäellä ja Joensuussa. Tilanne on jatkunut poikkeuksellisena myös elo- ja syyskuussa. Suurimmat rypäät ovat esiintyneet Alavudella (13 mikrobiologisesti varmennettua) ja Joensuussa (5).

Alatyypit sekoittavat epidemiakuvan

Maastamme noin puolentoista viime vuoden tai jopa vain viimeisen kahden kuukauden aikana on löytynyt sekava EHEC-perustyyppien (serotyyppien) kirjo, joten epidemiologinen kuva on monimutkainen. Kansainvälisesti tärkein serotyyppi, Shiga-toksiini kahta (Stx2) tuottava epideeminen O157:H7, on täälläkin vallinnut sekä Pohjanmaalla että Joensuun seudulla. Tämän lisäksi epidemian aikana on todettu myös muita EHEC-serotyyppejä. Kaksi mielenkiintoisinta ovat sorbitoli-positiivinen O157:H^- (Kuopio) ja Shiga-toksiini yhtä (Stx1) tuottava O26:H11 (yksi Turussa, kaksi Pieksämäellä). Suomi on nyt neljäs maa, jossa edellinen serotyyppi on todettu. Jälkimmäinen serotyyppi puolestaan kuuluu ns. perinteisiin pikkulasten ripulikoleihin, eli enteropatogeenisiin E. coli (EPEC) -ryhmiin, jotka olivat Suomessakin yleisiä vielä 1950-luvulla.

Serotyyppien alatyypitys molekyyligeneettisellä pulssikenttä-elektroforeesilla (PFGE) monimutkaisti epidemiologista kuvaa entisestään. Yksi EHEC O157:H7-serotyypin alatyyppi (P1.1) vallitsi kuitenkin Pohjanmaalla (Alavus 13 tapausta, Kurikka 2). Tätä samaa alatyyppiä todettiin lisäksi aivan toisella puolella Suomea Joensuussa (2 tapausta heinäkuussa ja 1 elokuun alussa). Alahärmässä ja Peräseinäjoella, joista edellinen sijaitsee Alavudelta pohjoiseen ja jälkimmäinen itään, tavattiin sen sijaan toista O157-alatyyppiä (P1.8). Samanaikaisesti Joensuun seudulla todettiin yksi alatyypin P1.5 ja yksi serotyypin ONT:H29 aiheuttama infektio.

Epidemian hallitseva alatyyppi P1.1 oli kuitenkin aiheuttanut jo toukokuussa kaksi infektiota Siilinjärvellä ja tyyppi P1.8 tammikuussa yhden infektion Rovaniemellä. Sen sijaan Seinäjoella tammikuussa todettu ja pastöroimattoman maidon käyttöön jäljittynyt tartunta oli alatyypin P1.3 aiheuttama. Lisäksi elokuussa Turussa infektion aiheuttanut EHEC O26:H11 oli eri alatyyppiä kuin samaan aikaan Pieksämäellä todetut kaksi O26:H11-tapausta.

EHEC näyttäisi todellakin tulleen Suomeen jäädäkseen. Uusia kotimaisia tapauksia putkahtelee lähes päivittäin. Paraikaa jäljitettävinä ja alatyypitettävinä ovat Ruotsin risteilyyn liittyneet tapaukset. Epäiltyjen elintarvikkeiden listalla on mm. Argentiinasta tuotettu liha. Ensimmäinen WHO:n kansainväliseen E. coli-keskukseen aikoinaan 1980-luvulla tyypitettäväksi lähetetty O157-kanta oli peräisin juuri argentiinalaisesta lihasta.

Diagnostiikan ja kontrolloinnin ongelmia

Suomessa vuodesta 1996 lähtien todetuista EHEC-infektioista 23 prosenttia on ollut sorbitoli-positiivisen kannan aiheuttamia. Näiden toteamiseksi ei ole olemassa, eikä tiettävästi lähiaikoina tulossakaan, rutiinilaboratorioon soveltuvaa helppoa diagnostista menetelmää.

toisen palstan alkuun

Toksiinin tuotantoa suoraan ulosteesta tai eristetyistä kannoista osoittavia kaupallisia testisovelluksia on saatavissa, mutta ne ovat kalliita ja työvoimavaltaisia. Lisäksi ne vanhentuvat helposti.

Epideemisten sorbitoli-negatiivisten O157-kantojen laboratoriodiagnostiikka on periaatteessa helppoa: viljellään näyte SMAC-maljalle ja jos sorbitoli-negatiivisia pesäkkeitä ei kasva, ollaan tyytyväisiä kielteiseen viljelytulokseen. WHO:n ohjeistuksen mukaan tämä riittää. Käytäntö on kuitenkin ollut huomattavasti ongelmallisempaa. Tiedetään, että mitä kauemmin potilaan oireet ovat kestäneet, sitä todennäköisempää on, että bakteeri ei löydy primaariviljelyllä. Tällaisia tapauksia on meilläkin ollut useita; näissä EHEC on kuitenkin pystytty osoittamaan suoraan viljelmästä tehdyllä polymeraasi-ketjureaktiolla (PCR). Epidemian aikainen Seinäjoen tartunta ja syyskuinen potilaan kuolemaan johtanut Lohjan tartunta, ovat olleet vain PCR-positiivisia. WHO:n ohjeistuksen mukaan laboratoriovarmennetuiksi EHEC-tapauksiksi katsotaan kuitenkin vain ne, joista kyseinen taudinaiheuttaja on pystytty eristämään puhdasviljelmäksi. Lohjalaisen potilaan viljelmästä vasta sadas PCR:lla tutkittu puhdasviljelmä toi haetun löydöksen ja vaati siten päivien ponnistelut. Em. Seinäjoen tartuntatapauksessa tämä "pesäkkeen metsästys" ei ole vieläkään tuottanut tulosta. Ainoastaan spesifisen pesäkkeen löytäminen mahdollistaa sen, että kanta voidaan alatyypittää ja siten kartoittaa sen mahdolliset epidemiologiset liittymät.

EHEC on yleisvaarallinen ja kontrolloitava

EHEC-bakteerit luetaan nykyään yleisvaarallisten tartuntatautien aiheuttajiin, joiden erittymistä ulosteeseen kontrolloidaan. Erityksen katsotaan päättyneen, kun potilas on saanut kolme peräkkäistä negatiivista EHEC-tutkimustulosta. Asia on helpommin sanottu kuin tehty. Sorbitoli-negatiivisen O157:n suhteen on mahdollista pitäytyä WHO:n ohjeessa ja todeta erittymisen lakanneen, kun viljelytulokset ovat negatiiviset. Tämä kuitenkin johtaisi siihen, että toinen potilasryhmä (sorbitoli-positiivisella kannalla infektoituneet) joutuisi huomattavasti tarkemman PCR-kontrolloinnin kohteeksi. Toistaiseksi onkin päädytty yksinkertaiseen käytäntöön jälkiseurannassa:

• kun SMAC-maljalla kasvaa vain sorbitoli-positiivisia E. coli-pesäkkeitä, malja säilötään laboratorion jääkaappiin odottamaan potilaan seuraavien ulostenäytteiden viljelytulosta
• kun potilaan kolmannessakin, peräkkäisinä päivinä otetussa, ulostenäytteessä kasvaa SMAC-maljalla vain sorbitoli-positiivisia E. coli-pesäkkeitä, lähetetään nämä kolme maljaa samanaikaisesti PCR-tutkimukseen SUBA:n, joka tutkii ne niin pian kuin mahdollista

Kaikki veriripulinäytteet viljeltävä

Suomen EHEC-bakteerin epidemiologinen tilanne on muuttunut tämän vuoden aikana täysin. Mitä maassamme on tapahtunut, on arvailujen varassa. Tässä epidemiologisessa tilanteessa kaikilla kliinisen mikrobiologian laboratorioilla tulisi kuitenkin olla viljelymenetelmä O157-kantojen osoittamiseksi; ainakin kaikki veriripulinäytteet tulisi viljellä. Kansainvälisesti käytetyin malja on edelleen SMAC. Kefiksiimia ja telluriittia sisältävä CT-SMAC tosin olisi parempi. Toisaalta sorbitoli-positiiviset O157-kannat, joita meilläkin nyt on todettu yksi, eivät aina kasva CT-SMAC:lla. Lisäksi on saatavissa erilaisia kromogeenisia agareita, jotka joissakin tapauksissa auttavat O157-pesäkkeiden löytämistä. Niiden käytöstä Suomessa ei vielä ole laajaa kokemusta.

KTL:n suolistobakteriologian laboratorio SUBA auttaa jatkossakin muita laboratorioita EHEC-löydösten kanssa. Työ on katsottu referenssilaboratoriotoiminnaksi ja tutkimukset on tehty maksutta. Jos potilaalla epäillään olevan HUS tai hänellä on todettu vakava, yleensä sairaalahoitoa vaativa ripuli, voidaan hänen ulostenäytteestään sairaalassa viljelty malja lähettää EHEC-PCR-tutkimukseen SUBA:n. Tutkimuksen perustelu, myös seurantanäytetutkimuksissa, tulee käydä ilmi lähetelomakkeesta. Potilaan ulostetta ei pidä lähettää SUBA:n viljeltäväksi. Muita kuin näillä periaatteilla lähetettyjä näytteitä ei voida ottaa tutkittavaksi.

Anja Siitonen, KTL

(09) 474 4245, anja.siitonen@ktl.fi

Markku Keskimäki, KTL

Marjut Saari, KTL