Tekonivelkirurgian kustannus-vaikuttavuus

Tekonivelkirurgia on laajentunut viimeisten vuosikymmenten aikana nopeasti. Ennen taloudellista lamaa leikkausvolyymit kasvoivat jopa kymmenen prosentin vuosivauhdilla. Tavallisimmin proteesilla korvataan lonkka- tai polvinivel. Toimenpiteitä on pidetty vaikuttavina, mutta kalliina. Koska tekonivelleikkaukset muodostavat huomattavan osan sairaaloiden kaikista toimenpiteistä, ne synnyttävät myös melkoisesti kustannuksia.

Terveydenhuollon eri toimenpiteiden taloudellinen arviointi muodostaa terveystaloustieteen yhden keskeisen tutkimusalueen. Tutkimuksissa pyritään vastaamaan kysymykseen terveydenhuollon niukkojen voimavarojen oikeasta kohdentamisesta. Tekonivelkirurgian osalta kiinnostus kohdistuu siihen, miten eri toimenpiteiden tai potilasryhmien hoidon kustannus-vaikuttavuus eroaa. Kustannus-vaikuttavuus kuvaa taloudellista tehokkuutta, ja sitä voidaan pitää voimavarojen kohdentamisen keskeisenä - tosin ei ehkä ainoana - kriteerinä.

Kivut poistuvat - toimintakyky paranee

Terveystaloustieteellistä tutkimusta on tehty erityisesti polven ja lonkan tekonivelleikkauksista. Suomessakin aiheesta on julkaistu kaksi väitöskirjaa. Tutkimusten keskeisenä tuloksena on ollut, että lonkan ja polven tekonivelleikkauksilla saavutetaan yleensä merkittäviä elämänlaatu- ja terveysvaikutuksia. Kivut poistuvat ja toimintakyky paranee. Rissasen ym. mukaan näiden potilasryhmien elämänlaatu saavutti leikkauksen jälkeen samanikäisen normaaliväestön tason. Koska heidän tutkimuksensa perustuivat prospektiiviseen aineistoon, he pystyivät vertailemaan vaikuttavuutta ja kustannuksia potilasryhmittäin sekä väliin tulevien tekijöiden vaikutuksia keskimääräisiin vaikutuksiin.

Rissasen ym. tutkimusten mukaan liikkuminen, päivittäisistä toiminnoista suoriutuminen ja elämänlaatu kohenivat ja kivuliaisuus väheni leikkauksen seurauksena keskimäärin enemmän lonkka- kuin polvipotilailla. He havaitsivat kuitenkin, että kaikki eivät hyötyneet leikkauksesta: viisi prosenttia lonkka- ja kymmenen polvipotilaista kärsi huonommasta elämänlaadusta leikkauksen jälkeen kuin ennen sitä.

Iällä voi olla vaikutusta hyötyyn

Tekonivelpotilaiden valinnasta käydyssä kansainvälisessä keskustelussa erityistä kiinnostusta on osoitettu potilaan iän ja toimenpiteen tehokkuuden väliseen suhteeseen. Vaikka potilaan ikää ei sinänsä pidetä valintakriteerinä, iällä voi olla vaikutusta hänen kykyynsä hyötyä toimenpiteestä, ja kyky hyötyä onkin keskeinen valintakriteeri. Iällä voi olla vaikutusta myös hoidon kustannuksiin.

toisen palstan alkuun

Joidenkin tutkimustulosten mukaan nuorempien lonkkapotilaiden hoito antaa vanhempia korkeamman hyöty-kustannussuhteen. Zikat ym. havaitsivat saman myös polvipotilaista. Ero näytti johtuneen pikemminkin nuorempien potilaiden hoidon suuremmasta vaikuttavuudesta kuin kustannusten eroista. Rissasen ym. tutkimuksessa ei havaittu kustannus-vaikuttavuuden eroa lonkkapotilaiden ikäluokkien välillä. Tämä johtui siitä, että nuorin (alle 60-vuotiaat) potilasryhmä tosin hyötyi eniten leikkauksesta, mutta sen kustannuksetkin olivat korkeimmat ilmeisesti kalliimman leikkaustekniikan (proteesin kiinnitystavan) vuoksi. Koska polvileikkausten kustannuksissa ei ollut ikäluokkien välillä eroja mutta vaikuttavuus oli alhaisin vanhemmissa ikäluokissa, polvileikkauksissa vanhimpien ikäluokkien leikkaukset tuottivat huonoimman kustannus-vaikuttavuussuhteen.

Tutkimuksissa on yleensä tarkasteltu primaarileikkauksen kustannus-vaikuttavuutta kiinnittämättä enemmälti huomiota uusintaleikkausriskiin tai revision kustannus-vaikuttavuuteen. Nyt olisikin aika ryhtyä täydentämään tekonivelleikkausten taloudellista arviointia siten, että arvioitaisiin ensimmäisen leikkauksen todennäköisiä vaikutuksia potilaan elämänkaareen mahdollisine uusintaleikkauksineen. Terveydenhuollon teknologian arvioinnin näkökulmasta tärkeää olisi tutkia myös eri niveltyyppien kustannus-vaikuttavuutta, mutta Suomessa tätä tutkimusta vaikeuttaa monien mallien pienet leikkausmäärät.

Lähteet:
Nevalainen J: Arvio tekonivelkirurgian taloudellisista vaikutuksista ja niiden parantamismahdollisuuksista. Acta Universitatis Tamperensis (A) vol 425. Tampere 1994. Rissanen P: Effectiveness, costs and cost-effectiveness of hip and knee replacements. Stakes. Research Reports 64. Jyväskylä 1996. Orbell S, Espley A, Johnston M, Rowley D: Health benefits of joint replacement surgery for patients with osteoarthritis: prospective evaluation using independent assessments in Scotland. Journal of Epidemiology and Community Health 1998:52:564-570.
Rissanen P, Aro S, Sintonen H, Slätis P, Paavolainen P: Quality of life and functional ability in hip and knee replacements: A prospective study. Quality of life research 1996:5:56-64. Rissanen P, Aro S, Sintonen H, Asikainen K, Slätis P, Paavolainen P. Costs and cost-effectiveness of hip and knee replacements. A prospective study. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1997:13:575-588.
Goldie I. Total hip and knee replacements. Acta Orthopaedica Scandinavica 1991:62(suppl):23-26. Zicat B, Rorabeck CH, Bourne RB, Devane PA, Nott L:_Total knee arthroplasty in the octogenerian. Journal of Arthroplasty 1993:8:395-400.

Pekka Rissanen, Stakes
(09) 3967 2280, pekkaris@stakes.fi