Antibioottiresistentit bakteerit ja sairaaloiden keinot

Suomen ja muiden Pohjoismaiden sairaaloista eristettyjen bakteerien antibioottiherkkyys on pääsääntöisesti hyvä verrattuna moniin Etelä-ja Keski-Euroopan maihin, Yhdysvaltoihin, Lähi-Itään tai Aasiaan. Myös resistenttien bakteerien aiheuttamia epidemioita on Pohjoismaista kuvattu muuta maailmaa vähemmän. Täällä epidemiat ovat yleensä keskittyneet isoihin yliopistosairaaloihin.

Koska resistenttien bakteerien aiheuttama tartunta tai sairaalaepidemia aina vaikeuttaa potilaiden hoitoa ja lisää sairaaloiden taakkaa mm. pitkittyneiden hoitojaksojen, eristystoimenpiteiden, lisääntyneen työmäärän ja lisäkustannusten myötä on tärkeää panostaa moniresistenttien bakteerien ilmaantumisen ja epidemioiden torjuntatyöhön. Keinoja ovat sairaalahygienian tehostaminen ja antibioottivalintapaineen vähentäminen mikrobilääkkeiden käyttökulttuuriin vaikuttamalla.

Resistenttien bakteerien osalta ainoa keino tunnistaa ongelma on tutkia mikrobilääkeherkkyys. Kliinisen mikrobiologian laboratorion ja sairaalahygieniasta vastaavien hyvä yhteistyö, sairaalassa esiintyvien mikrobien antibioottiherkkyyden jatkuva seuranta ja sairaalainfektioiden rekisteröinti auttavat toteamaan varhain bakteerin aiheuttamat tartunnat ja mahdolliset epidemiat. Myös laboratoriomenetelmien kehittyminen (esim. bakteerien DNA-perusteiset toteamis- ja tyypitystestit) on auttanut sairaalaepidemioiden selvitys- ja torjuntatyötä.

Ongelmabakteerit ennen ja nyt

Suomessa merkittäviä ongelmia ovat aiheuttaneet moniresistentit stafylokokit (Staph. epidermidis ja Staph.aureus), moniresistentit sauvabakteerit (Acinetobacter baumannii ja Pseudomonas aeruginosa) ja vankomysiinille resistentit enterokokit. Näyttää siltä, että ongelmien ilmaantuminen Suomessa on noin kymmenen vuotta muuta maailmaa hitaampaa. (Taulukko)

Metisilliinille resistenttien Staph. aureusten yleisyys sairaalainfektioiden aiheuttajina vaihtelee suuresti eri puolilla maailmaa. Yhdysvalloissa MRSA:t levisivät 1980-luvun alkupuoliskolla ja ovat lisääntyneet siellä hälyyttävästi. Euroopassa MRSA:t ovat yleisiä useassa Etelä-ja Keski-Euroopan maassa, joissa jopa 30-60 prosenttia kaikista Staph. aureus -eristyksistä saattaa olla MRSA:ta. Suomessa todetaan vuosittain noin sata uutta MRSA:n aiheuttamaa tartuntaa. Tartuntojen kokonaismäärä on pysynyt varsin vakiona viidentoista viime vuoden ajan. Tänä aikana on esiintynyt useita MRSA-sairaalaepidemioita tai MRSA-tapausten kasaumia. Muutama epideeminen MRSA-kanta on kyennyt leviämään myös useaan eri sairaalaan.

Ensimmäiset Euroopan VRE:t löydettiin 1980-luvun loppupuolella Ranskassa ja Iso-Britanniassa. Yhdysvaltalaisissa sairaaloissa VRE:n osuus infektioiden aiheuttajana nousi 1980-90-lukujen taitteessa lyhyessä ajassa yli kolmekymmenkertaiseksi (0,3 % v. 1988 ja 10 % v. 1995). Samanaikaisesti raportoitiin useita VRE:n aiheuttamia sairaalaepidemioita. Suomen sairaaloissa valtaosassa VRE on vielä tuntematon. Tähän mennessä lähes kaikki VRE-löydökset on raportoitu Helsingin alueelta. Suomen ensimmäinen VRE todettiin v. 1992 Meilahden sairaalassa, jonka jälkeen tapauksia on ollut muutama vuosittain. Loppusyksystä 1996 Meilahden sairaalassa todettiin Suomen ensimmäinen VRE-epidemia. Marraskuuhun 1997 mennessä VRE-positiivisia potilaita on diagnosoitu jo noin 200, joista osa myös Helsingin kaupungin sairaaloissa. Loppukesän 1997 aikana todettujen VRE-tapausten määrä on ollut kevätkuukausia pienempi, mikä saattaa kertoa onnistuneesta torjuntatyöstä.

Vankomysiiniresistenssin löytyminen muista grampositiivisista bakteereista, kuten moniresistenteistä stafylokokeista, on jo karua todellisuutta. Japanissa ja Yhdysvalloissa on vuonna 1997 löydetty ensimmäiset vankomysiiniherkkyydeltään alentuneet MRSA-kannat, ns. VISA-kannat. Jos VISA-kannat yleistyvät tai jos niistä kehittyy ajan myötä vankomysiinille täysin vastustuskykyisiä (VRSA), on meillä edessämme maailmanlaajuinen erittäin vaikea infektiotautiongelma: kliinisesti merkittävä taudinaiheuttajabakteeri, jonka hoitoon ei ole mitään mikrobilääkettä.

toisen palstan alkuun

Sairaalabakteerien monet kasvot

Resistenttien bakteerien taudinaiheuttamiskyky vaihtelee, jonka takia myös ongelmien luonne on bakteerista riippuen erilainen. Koska MRSA on merkittävä infektioiden aiheuttaja, on sen leviämisen estäminen aina tärkeää. Taudinaiheuttajana MRSA ei kuitenkaan poikkea metisilliinille herkästä S. aureuksesta, vaan molempien aiheuttamat infektiot ovat taudinkuvaltaan ja vaikeusasteeltaan samanlaisia. Osa MRSA-kannoista kuitenkin leviää helposti sairaalaympäristössä. Tästä on osoituksena esimerkiksi Iso-Britanniassa EMRSA-1:n kannan leviäminen viidentoista vuoden aikana yli tuhanteen potilaaseen useassa sairaalapiirissä.

VRE on sairaalabakteeri, jonka aiheuttamien infektioiden mikrobilääkehoito on erittäin vaikeaa. Jos VRE-kanta on vankomysiinin lisäksi vastustuskykyinen myös teikoplaniinille, ei infektion hoitoon ole käytettävissä mikrobilääkettä. VRE:n aiheuttamiin infektioihin on kuvattu liittyneen enterokokkia korkeamman kuolleisuuden; tämä tieto vaatinee kuitenkin lisätutkimuksia varmistuakseen. Onneksi VRE aiheuttaa kliinisiä infektioita hyvin harvoin.

Ongelmallista MRSA:n ja VRE:n torjunnassa on myös pitkäaikaiskantajuus. Kerran ko. bakteerien tartunnan saatuaan henkilö on aina mahdollinen kantaja. Sairaalassa resistenttien bakteerien leviäminen voi myös johtaa endeemiseen tilanteeseen. Tämä heijastuu edelleen sairaalan antibioottivalintoihin infektioiden empiirisessä hoidossa ja leikkausprofylaksiassa.

Sairaalabakteerien torjunnan kompastuskivet

Suomalaisen kokemuksen perusteella myös laaja useaan sairaalaan levinnyt resistentin bakteerin epidemia voidaan saada kuriin määrätietoisella toiminnalla. MRSA-epidemiat ja pääkaupunkiseudun VRE-epidemia ovat kuitenkin osoittaneet, ettei torjuntatyö ole helppoa tai ongelmatonta. Jotta moniresistenttien bakteerien häätäminen sairaalaympäristöstä onnistuisi tulevaisuudessa tehokkaammin, on valtakunnallinen VRE-asiantuntijaryhmä ottanut ohjetta laatiessaan kantaa myös niihin resursseihin, jotka tarvitaan erikoissairaanhoitoa antaviin sairaaloihin infektioiden torjunnan turvaamiseksi. Näitä ovat riittävä infektiotoiminnasta vastaava henkilöstö, toimiva bakteerien mikrobilääkeherkkyysseuranta, toimintasuunnitelma infektioiden torjunnasta ja suositukset mikrobilääkkeiden käytöstä. Selvää on, että torjuntatyö onnistuu parhaiten, jos sairaalaosastot eivät ole ruuhkautuneet eikä henkilökunnan työpaine kohtuuton.

Epidemiatilanteessa on erittäin tärkeää huolehtia siitä, että moniresistentin bakteerin kantajat tai sille altistuneet henkilöt eivät levitä bakteeria muille osastoille tai toisiin laitoksiin. Epidemiatorjunnan kannalta kriittinen tekijä on moniresistenttiä bakteeria kantavan potilaan nopea tunnistaminen, jotta torjuntatoimet voidaan aloittaa pikaisesti. Tietosuojakysymysten takia tiedonsiirto sairaalasta toiseen on tällä hetkellä kuitenkin ongelmallista. Tämän kysymyksen ratkaisemiseksi VRE-asiantuntijaryhmä on päätynyt ehdottamaan, että tietosuojaa lievennettäisiin lakimuutoksella siten, että tieto moniresistenttien bakteerien kantajista voitaisiin välittää sekä saman sairaanhoitopiirin sairaaloihin että tarvittaessa sen ulkopuolelle. Tiedonkulun parantaminen tapahtuisi esimerkiksi pystyttämällä väliaikainen epidemiarekisteri, joka sisältäisi tiedot ko. moniresistentin bakteerin kantajista.

Vaikka resistenttien bakteerien aiheuttamien sairaalainfektioiden torjunta on useissa maissa epäonnistunut, ongelmatilanteet ovat yhä harvinaisia Suomessa ja muissa Pohjoismaissa. Kohdentamalla voimavarat riskitilanteisiin, lisäämällä sairaaloiden infektiotoiminnasta vastaavaa henkilöstöä ja tiedonkulkua eri hoitoyksiköiden välillä, ja noudattamalla yhtenäistä torjuntapolitiikkaa voidaan estää tai ainakin viivyttää mikrobilääkkeille vastustuskykyisten bakteerien leviämistä tänne. Nämä toimintasuuntaviivat yhtenevät myös muualla maailmassa esitettyihin.

Viitteet saatavissa kirjoittajalta

Taulukko: Maailmalla sairaalainfektioita aiheuttaneet resistentit bakteerit

Jaana Vuopio-Varkila, KTL

(09) 4744 8240, jaana.vuopio@ktl.fi