Konsensuslausuman merkitys avoterveydenhuollolle

Konsensuskokouksessa arvioitiin, että avohoidon antibioottien käyttöä voitaisiin vähentää jopa 30 prosenttia (Tanskan nykyiselle tasolle), jos antibiootin määräämistä vältettäisiin yleensä viruksen aiheuttamiin sairauksiin, joissa antibioottihoidon hyötyä ei ole osoitettu sekä vältettäisiin ylidiagnosoimasta lasten välikorvatulehdusta ja aikuisten poskiontelotulehdusta. Merkittävin yksittäinen suositus on äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoitaminen ilman antibioottia.

Pirkanmaalla hoitokäytäntöjä selvittäneessä tutkimuksessa osoitettiin, että muutos on mahdollinen ilman, että tarvitaan suuria interventioita. Pirkanmaalla antibioottia saaneiden avohoidon infektiopotilaiden osuus väheni kahdessa vuodessa 10 prosenttia (65 % vuonna 1994, 55 % vuonna 1996). Muutokseen vaikuttivat todennäköisesti useat tekijät: aiheesta tiedotettiin sekä valtakunnallisesti että paikallisesti, yksittäiset terveyskeskukset saivat palautteen omasta käytännöstään, ja tutkimuksessa mukanaolo korosti asian merkitystä. Kuitenkin vielä jälkimmäisenäkin tutkimusvuotena keuhkoputkitulehduspotilaista 70 prosenttia sai antibioottireseptin.

Linjan muutos on haaste sekä perusopetukselle että täydennyskoulutukselle. Peruskoulutuksessa tärkeä toimintakäytäntöjen muokkaaja on terveyskeskusopetus, ja avainhenkilöinä siitä vastaavat lääkärit.

Teknologiasta on apua

Diagnostiikan avuksi suositellaan teknisten apuneuvojen käyttöä, jotta vältettäisiin infektioiden ylidiagnostiikka. Antibiootilla ei hoidettaisi potilaita, joiden välikorvassa tai poskiontelossa ei ole nestettä.

Vaikka kvantitatiivista CRP-määritystä tarvitaan harvoin avohoidon päivystyksessä - vain parille prosentille potilaista - sen saatavuus ja käyttö voi olla ratkaiseva tekijä silloin, kun lääkäri ja potilas tarvitsevat lisätukea päätökselleen jättää antamatta keuhkoputken tulehdusta sairastavalle antibioottia. Kapillaariverinäytteestä CRP-pitoisuuden mittaava laite maksaa noin 3 000 mk.

Poskionteloiden kaikututkimuslaite kuuluu jo lähes joka terveyskeskuksen varustukseen, mutta sen käyttö on vaihtelevaa, eikä hoitopäätöstä läheskään aina perusteta tutkimuksen tulokseen. Ongelmana on usein tutkimuksen väärä tekotapa. Tärykalvon liikkuvuuden tutkimisessa on apua tympanometrista ja akustisesta reflektometrista. Tympanometreja lienee tällä hetkellä enintään muutamassa kymmenessä terveyskeskuksessa, reflektometreja vain muutamassa.

toisen palstan alkuun

Tympanometrin avulla voidaan tunnistaa luotettavasti tärykalvon liike ja saada selville täryontelossa vallitseva paine. Tutkimus on kuitenkin vaikea tehdä rimpuilevalle ja itkevälle lapselle, eikä tulkinta ole helppo alle puolivuotiailla. Markkinoille on todennäköisesti vuonna 1998 tulossa uusi, entistä tarkempi reflektometrimalli, jonka avulla itkevänkin lapsen tärykalvon tutkiminen onnistuu luotettavasti.

Nielutulehduksen antibioottihoito tulee aina perustaa nielunäytteeseen. Streptokokkiviljely pitäisi olla kaikissa päivystyspisteissä, myös niissä joissa ensisijaisena menetelmänä käytetään pikatestiä. Jos käytettävissä on pelkkä pikatesti, käy helposti niin, että potilaalle annetaan varmuuden vuoksi antibiootti myös negatiivisissa pikatestitapauksissa.

Päivystyspisteen täydellinen varustus avohoidon infektioiden tutkimiseksi maksaa alle 20 000 mk, josta voidaan vähentää useimmissa paikoissa jo käytössä oleva poskionteloiden kaikututkimuslaite. Kyseessä on kertaluonteinen investointi useiksi vuosiksi.

Ei reseptejä liukuhihnalta

Pidättyväinen antibioottilinja vaatii lääkäriltä ja koko päivystystoiminnalta enemmän kuin reseptien avokätinen kirjoittaminen. Potilas pitää ehtiä tutkia ja hoitopäätös pitää perustella potilaalle. Tämä ei onnistu helposti, jos viikonloppuvuorokauden potilasmäärä lähentelee sataa lääkäriä kohti. Paitsi lääkärin, myös avustavan sairaanhoitajan, tulee olla koulutettu diagnostisen teknologian käyttöön.

Tutkimusta tarvitaan

Suomessa on erinomaiset edellytykset tehdä tutkimusta avohoidon infektioista. Suunnitteilla on laaja poskiontelotulehduksen kaikudiagnostiikkaa ja antibioottihoitoa käsittelevä tutkimus, jossa lopputuloskriteerinä on oireiden lievittyminen. Tutkimuksessa hoitopäätös tehtäisiin kliinisen arvion perusteella. Hoitopäätöksen jälkeen tehtävän kaikututkimuksen arvo antibioottihoidon hyödyn ennustajana voitaisiin näin arvioida. Satunnaistettavien hoitovaihtoehtojen joukossa olisivat poskiontelotulehdukseen tavallisimmin käytetyt antibiootit sekä lumelääke.

Ilkka Kunnamo, Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus

(014) 469 511, ilkka.kunnamo@sll.fimnet.fi