|
Infektion med Humant papillomvirus (HPV) är en sexuellt överförd smitta
som på senare år etablerats som den väsentligaste orsaken till anogenital
cancer, i synnerhet cervixcancer. I yngre sexuellt aktiva ungdomsgrupper
är smittan mycket vanlig, men läker i de allra flesta fall ut av sig
självt inom 1-2 år. Bland kvinnor 35 år eller äldre ur den allmänna
befolkningen i Sverige är endast <2% positiva för onkogena HPV typer.
I dessa åldrar innebär HPV-positivitet en mycket hög (50-200 ggr) relativ
risk för befintlig cervixcancer eller framtida utveckling av premaligna
cellförändringar eller cancer. Det är sannolikt att HPV-testning i samband
med cytologisk cervixcancerscreening skulle kunna öka screeningens effektivitet
om risken för falskt negativ diagnos skulle minska och om en stark skyddande
effekt av ett negativt HPV-test kan möjliggöra en fokusering av screening-resurserna.
Om sådana vinster kan erhållas har emellertid inte dokumenterats i randomiserade
försök. Världens första randomiserade studie av HPV screening startade
i Sverige den 19/5 1997.
Under de senaste åren har HPVs roll som den väsentligaste orsaken till
Cervikal Intraepitelial Neoplasi (CIN), ett förstadium till cervixcancer,
kunnat klarläggas. Genitala typer av Humant Papillomvirus (HPV) är en
sexuellt överförd infektion som i de allra flesta fall läker ut spontant
inom något år. Hos kvinnor med kvarstående (persistent) infektion kan
CIN utvecklas inom 2-4 år. I populationer med hög frekvens nysmitta,
som sexuellt aktiva ungdomsgrupper eller patienter vid STD-mottagningar,
är frekvensen HPV-positivitet hög, men det rör sig om snabbt utläkande
(transienta) infektioner, medan persistenta infektioner är ovanliga.
Bland kvinnor >35 års ålder kan HPV DNA-analys betraktas som ett alternativt
sätt att påvisa cellförändringar. I dessa åldersgrupper är förekomst
av HPV DNA i cellprov från cervix förenat med en relativ risk på 50-200
gånger att patienten har CIN eller cervixcancer eller kommer att utveckla
CIN i framtiden. Kunskapen om etiologin kan innebära nya möjligheter
att öka effektiviteten av den gynekologiska hälsokontrollen genom ökad
sensitivitet och specificitet för upptäckt av verkliga förstadier till
cancer.
Sensitivitet och specificitet av hpv test i jämförelse med pap smear
Sensitiviteten av ett Pap smear har kunnat uppskattas till cirka 80%.
Endast 93% av cervixcancrar är HPV-positiva, men eftersom HPV PCR inte
är baserat på subjektiv bedömning och är extremt känsligt borde risken
för falskt negativt resultat p.g.a. provtagningsfel eller laboratoriefel
vara mindre än vid cytologi. Sensitiviteten av ett HPV test bör därför
vara fullt jämförbar med ett vanligt Pap smear.
I Sverige behandlas varje år cirka 40 000 kvinnor för cellförändringar
upptäckta vid screening, medan cervixcancerincidensen endast minskat
med cirka 1 000 fall per år. Många av de lätta cellförändringarna är
HPV-negativa och utgör troligen inte verkliga förstadier till cancer.
Livstidsrisken för cervixcancer i frånvaro av screening är drygt 2%.
Prevalensen av onkogen HPV infektion vid ca 35 års ålder har rapporterats
vara mellan 1-5% i olika regioner.
toisen palstan alkuun
|
|
Det kan därför antas att en ansenlig andel av de
vid 35 års ålder HPV-positiva kvinnorna förr eller senare skulle ha
utvecklat cervixcancer. Även vad avser specificitet borde således ett
HPV test vara jämförbart med ett Pap smear.
Cervixcancerns naturalhistoria och längden av screeningens skyddande
effekt En fullgod skyddande effekt mot cervixcancer av ett negativt
Pap smear varar endast 3 år (5 år om man mäter skydd mot mortalitet
snarare än incidens). Dysplasi och carcinoma in situ är, i jämförelse
med HPV-infektion, sena händelser i cancerutvecklingen. Tiden mellan
HPV-infektion och invasiv cancer är i medeltal cirka 20 år. På teoretiska
grunder kan därför antas att den skyddande effekten av HPV-negativitet
borde vara väsentligt längre än den skyddande effekten av ett negativt
Pap smear.
Detta är ett av de främsta argumenten för HPV-screening, eftersom detta
skulle innebära att framtida gynekologiska hälsokontroller inte skulle
behöva ske med lika täta intervall. Detta skulle i så fall innebära
vinster vad avser minskade kostnader och negativa effekter av screening
och ökade möjligheter för främjande av en hög uppslutning av befolkningen
till en hälsokontroll som endast behöver genomgås 1 gång per livstid.
Den svenska studien är inriktad på utvärdering av ett enda livstids
HPV-test inom ett organiserat cervixcancerscreeningprogram. Målgruppen
är 10 000 kvinnor i åldrarna 32-38 år. Risken för nysmitta minskar med
stigande ålder och testet bör utföras i en åldersgrupp där de flesta
av de övergående infektionerna redan läkt ut av sig själva, men samtidigt
så tidigt i livet att risken för att drabbas av invasiv cancer är liten.
För att ytterligare öka specificiteten av testet för upptäckt av kvardröjande
infektioner så upprepas HPV-testet för de HPV-positiva kvinnorna efter
12 månader och först om kvinnan fortfarande är HPV-positiv remitteras
hon till gynekolog.
Studiens arbetshypotes är att HPV-testningen skall identifiera de kvinnor
som i framtiden kommer att utveckla CIN grad 2/3 och att det i den HPV-testade
gruppen därför kommer att utvecklas ett mindre antal CIN2/3 under uppföljningstiden.
Studien har statistisk kraft att inom 4 år upptäcka en minskning av
antal CIN2/3 i interventionsgruppen om den är 50% eller mer.
HPV-testning är en ny metod för cervixcancerscreening som bygger på
en annan princip än Pap-cellprovet och som troligen kan öka cervixcancerscreeningens
effektivitet. Det är väsentligt att nya screeningtekniker utvärderas
i randomiserade studier inom organiserade screeningprogram. En sådan
studie har påbörjats i Sverige.
Joakim Dillner Gästprofessor
vid Avd. f. Infektionsepidemiologi,
KTL samt samordnare för den svenska HPV-screeningsstudien.
|
