EHEC-infektioiden ja HUS-syndrooman seuranta vaikeaa

Eurosurveillence-lehden joulukuun 1997 volyymissä 2 numerossa 12 oli erinomainen artikkeli EHEC-infektioiden ja hemolyyttis-ureemisen syndrooman (HUS) seurantaan liittyvistä ongelmista: kuinka hankalaa systemaattinen tiedonkeruu on jo yhden maan sisällä saati EHEC-tilanteiden vertailu eri Euroopan maiden välillä kerättyjen tietojen valossa.

Mitä seurata?

Seurantajärjestelmän kannalta ongelma on se, ettei ole yleisesti hyväksyttyä määritelmää, milloin toksiinia tuottavan E. coli -kannan katsotaan olevan EHEC. EHECillä eli enterohemorragisella E. colilla tarkoitetaan niitä E. colin serotyyppejä, jotka tuottavat Shiga-toksiinia ja voivat näin aiheuttaa samanlaisen taudinkuvan kuin yleisin serotyyppi E. coli O157:H7. Kansainvälisessä kirjallisuudessa EHEC-bakteerista käytetään myös lyhenteitä VTEC (verosytotoksigeeninen E. coli), SLTEC (SLT-tuottava E. coli) ja STEC (sytotoksiinia tuottava E. coli). E. coli O157:H7 -serotyypin sorbitolinegatiivisuutta eli kyvyttömyyttä käyttää hiilen sorbitolia lähteenään käytetään yleisesti apuna laboratoriotunnistuksessa. On kuitenkin löydetty myös E. coli O157 -kantoja, jotka kykenevät käyttämään sorbitolia kuten non-O157 -kannat. Näitä nk. sorbitolipositiivisia kantoja eivät rutiinimenetelmät tunnista, mutta myös ne voivat tuottaa toksiinia.

Miksi seurata?

Kokemukset mm. Japanista ja Skotlannista osoittavat, miten laajoja ja vakavia seurauksia EHEC-epidemiat voivat aiheuttaa. Epidemioiden torjunta edellyttää hyvin toimivaa seurantajärjestelmää. Mitä varhaisemmassa vaiheessa seurantajärjestelmä havaitsee epidemiat sitä todennäköisempää on, että selvitystyö tuottaa tulosta ja päästään selville epidemiaan johtaneista tekijöistä. Näiden tunteminen on välttämätöntä torjuntatoimien suunnittelussa. Seurantajärjestelmä voi lisäksi paljastaa uuden tyyppisten bakteerikantojen ilmaantumisen ja niiden lukumäärän lisääntymisen. Tämä taas saattaa vaikuttaa siihen, millaisia suosituksia rutiinidiagnostiikasta laboratorioihin annetaan.

Miten seurata?

EHEC-seurantaa voidaan toteuttaa joko seuraamalla EHEC-infektiota ja/tai HUS-syndroomaa. Molemmilla menetelmillä on omat hyvät ja huonot puolensa. Erityisesti avohoidossa korostuu se, että EHEC-diagnoosin teko riippuu paljolti siitä, miten aktiivisesti lääkärit tiedostavat ongelman ja osaavat epäillä EHEC-infektiota sekä siitä, miten diagnostisia laboratoriomenetelmiä on saatavilla. HUS-seuranta on vähemmän työlästä, mutta tällä menetelmällä saadaan tietoa vain siitä osasta EHEC-infektioita, joissa kehittyy HUS (5-10 %). Tällöin aiheuttava serotyyppi saadaan harvoin selville, koska vain pieni osa potilaista erittää enää EHEC-bakteeria HUS-vaiheessa. Koska HUS-potilaat hoidetaan yleensä sairaalassa, tiedonkeruu on helpompaa ja kerätty tieto on kattavampaa.

EHEC Euroopassa

Saksan kansanterveyslaitos (Robert Koch Institut) teki yhteistyössä EPIET (European Programme for Intervention Epidemiology Training) -harjoittelijoiden kanssa kyselytutkimuksen. Lomakkeella tiedusteltiin Euroopan 15 maan kansanterveyslaitoksilta, miten näissä maissa EHEC-infektioiden seuranta on järjestetty

toisen palstan alkuun

Kiinnostuksen kohteena olivat erityisesti seurannassa käytetyt menetelmät ja tapausmääritelmät (EHEC ja/tai HUS, suositukset diagnostisista laboratoriomenetelmistä, mahdollinen lakisääteinen ilmoitettavuus). Näiden tietojen perusteella pyrittiin vertaamaan eri maissa ilmoitettuja tapauksia, eri serotyyppien esiintymistä ja havaittuja epidemioita.

Vain seitsemässä EU-maassa on järjestelmä, jolla EHEC-infektioiden esiintymistä seurataan ja näistä kolmessa maassa tämä on lakisääteistä. Suomi kuuluu viimeksi mainittuihin. Yksiselitteisen tapausmääritelmän käyttö seurannassa takaa eri lähteistä eri aikoina kerättyjen tietojen yhdenmukaisuuden. Vain neljä maata käytti tapausmääritelmää EHEC-infektiolle. Nämäkin vaihtelivat tarkkuudessaan ja siinä mitä kantoja raportoitiin. Vain kolmessa maassa Suomi mukaan lukien oli tehty suositukset laboratorioille siitä, miten EHEC-infektioita tulisi diagnosoida. Ainoastaan Suomessa EHEC-seurannassa huomioidaan muutkin serotyypit kuin O157, mutta täälläkään ei laboratoriosuosituksissa ole onnistuttu ratkaisemaan näiden muiden kantojen diagnostisia ongelmia.

HUS-seurantajärjestelmä on kuudessa maassa, mutta missään maassa se ei ole lakisääteinen. Anemiaa lukuunottamatta mikään maa ei ole tarkemmin määritellyt muita HUSiin liittyviä parametreja.

EHEC-infektioiden ilmaantuvuus vaihteli Espanjan 0,1 tapauksesta miljoonaa asukasta kohti Iso-Britannian 20,3 tapaukseen. Minkäänlaisia johtopäätöksiä siitä, missä määrin EHEC-infektiot ovat lisääntyneet viime vuosina, ei voitu tehdä. Kaiken kaikkiaan seitsemässä maassa oli raportoitu yhteensä 67 epidemiaa, joista 84 prosenttia oli Iso-Britanniasta. 23 epidemian epäiltiin olevan ruoka- ja yhden vesiperäisen. Seitsemän liittyi henkilöstä toiseen -tartuntoihin, kolme eläinkontakteihin ja 13 epidemiassa tausta oli jäänyt epäselväksi. Pastöroimaton maito tai siitä valmistetut juustot sekä jauheliha olivat tavallisimmin tartuntaa välittäneet elintarvikkeet. Kuutta epidemiaa lukuun ottamatta epidemiat olivat serotyypin O157 aiheuttamia.

Suuret erot eri maiden EHECin esiintyvyydessä kuvastavat todennäköisimmin sitä, millä herkkyydellä erilaiset järjestelmät tunnistavat EHEC-tapauksia ja keräävät niistä tietoa, joskaan todellinen ero maiden välillä ei ole poissuljettavissa. Tieto non-O157-kannoista on kovin niukkaa, mikä vaikeuttaa niiden merkityksen arviointia. HUS-seurannan käyttökelpoisuutta puoltaa se, että HUS-diagnoosi ei riipu ulosteviljelystä. Näin sen kattavuutta ja herkkyyttä voidaan kartoittaa toisistaan riippumatta. Toimiakseen maiden välisessä vertailussa HUS-diagnoosin käyttö edellyttäisi siihen liittyvien parametrien tarkempaa määrittelyä.

Tällä hetkellä EHECiin liittyvän kliinisen taudin seuranta ja sen diagnostiset laboratoriomenetelmät poikkeavat huomattavasti Euroopassa maasta toiseen. Tästä syystä maiden välinen vertailu on toistaiseksi mahdotonta. Tulevaisuudessa nähdään mitä Salm-Net laajetessaan Enter-netiksi tuo tulleessaan. Vuosi sitten Kanarian saarien matkailuun liittynyt EHEC-epidemia osoitti, että yhteistyötä Euroopassa sisällä tarvitaan (Kansanterveys 5/97).

Taulukko: Raportoitujen EHEC-infektioiden määrä vuonna 1996

Outi Lyytikäinen, KTL

(09) 4744 8783, outi.lyytikainen@ktl.fi