Hoitomyöntyvyys vaikuttaa satunnaistetuissakin tutkimuksissa

Hoitomyöntyvyyden huomioon ottaminen on noussut tärkeäksi tekijäksi, kun satunnaistetuissa tutkimuksissa arvioidaan eri hoitojen vaikutusta esimerkiksi syövän ilmaantumiseen, verenpaineen alenemiseen, kuolleisuuteen tai muihin ilmiöihin.

Hoitomyöntyvyyden vaikutuksen arviointi saattaa aiheuttaa päänvaivaa tutkimustuloksia analysoitaessa. Esimerkiksi Setti-tutkimuksessa piti arvioida betakaroteenihoidon vaikutus jäljellä olevaan elinaikaan. Betakaroteenihoidossa miesten oli määrä ottaa yksi kapseli päivässä. Hoitovaikutuksen arvioimiseksi järjestettiin kontrolloitu koe, jossa liki 30 000 miestä satunnaistettiin saamaan joko betakaroteenia tai sitä vastaavaa lumehoitoa kuuden vuoden ajan. Miehistä kerättiin erilaisia tietoja seurantakäynneillä, jolloin heille annettiin myös lisää hoito- tai lumevalmisteita seuraavaan käyntiin asti. Osa miehistä lakkasi tulemasta, joten he eivät saaneet tutkimusvalmisteita. Mikäli miehet kuolivat tutkimuksen aikana, heidän kuolinpäivänsä saatiin kuolinsyyrekisteristä.

Todellinen hoitovaikutus?

Analysoitaessa tutkimuksen tuloksia vertaamalla satunnaistettujen ryhmien elinaikoja keskenään on selvää, että saatu arvio betakaroteenin hoitovaikutuksesta on liian pieni. Miten päästä käsiksi todelliseen hoitovaikutukseen? Ei mitenkään ilman tiettyjä olettamuksia.

Jos oletetaan, että tiettynä ajanhetkenä betakaroteenia syövät miehet olisivat vertailukelpoisia betakaroteenia syömättömien kanssa, voisi hoitovaikutusta arvioida vaikkapa verrannollisten riskien mallin avulla, jossa huomioidaan kunkin miehen betakaroteenin (tai lumehoidon) käyttö tutkimuksen aikana.

toisen palstan alkuun

Jotkut kuitenkin lopettavat osallistumisensa esimerkiksi terveyssyiden takia, jolloin tutkimuksessa jatkaa valikoitunut väki, eikä vertailukelpoisuutta enää ole.

Hypoteettiset elinajat

Mikä avuksi? Oletetaan, että jokaisella miehellä on satunnaistushetkellä kaksi hypoteettista elinaikaa - toinen mikäli hän saisi betakaroteenia koko tutkimusjakson ajan ja toinen mikäli hän ei saa betakaroteenia ollenkaan. Kutsutaan näistä jälkimmäistä hoidosta vapaaksi elinajaksi. Satunnaistetussa kokeessa voidaan parhaimmillaankin havaita vain toinen näistä elinajoista. Oletetaan, että lumehoitoryhmässä havaitaan jälkimmäinen elinaika, koska lumeryhmän miehet eivät saa lainkaan betakaroteenia. Lisäksi joudutaan määrittelemään malli, jolla yhdistetään havaittu elinaika sekä betakaroteenin (tai lumehoidon) syönti tutkimusjakson aikana hoidosta vapaaseen elinaikaan. Tässä mallissa parametrisoidaan betakaroteenin 'todellinen biologinen vaikutus', jota aineiston perusteella pyritään arvioimaan.

Todellista vaikutusta kuvaava malli saattaa olla vaikeasti rakennettavissa, eikä mitään mallia voi todistaa oikeaksi; on vain oletettava, että se kuvaa tarkasteltavan ilmiön mahdollisimman hyvin. Käytännössä onkin hyvä pohtia vaihtoehtoisia malleja ja tarkastella hoitovaikutusta eri mallien valossa. Lähestymistapa on paljolti Harvadin yliopiston professorin James Robinsin työhön pohjautuvaa, ja menetelmää kutsutaan g-estimoinniksi. Oletusten vallitessa menetelmä antaa validia tietoa todellisesta hoitovaikutuksesta.

Pasi Korhonen, Rolf Nevanlinna -instituutti

(09) 1912 2769, pasi.korhonen@rni.helsinki.fi