Lääkäri tarvitsee geenitietoja sydäntautiriskin arvioinnissa

Geenitutkimus auttaa yhä enemmän arvioitaessa henkilön riskiä sairastua sepelvaltimotautiin. Yksi uusi löydös on geenipaikka yleisimmälle lipidihäiriölle, familiaaliselle kombinoidulle hyperlipidemialle (FKH), joka koskettaa ehkä noin 50 000 suomalaista. Geenitiedon ripeä kasvu lisää tarvetta ottaa geenit huomioon potilaita hoidettaessa ja sairauksien ehkäisyssä.

Nykynäkemyksen mukaan suurin osa sepelvaltimotauti- tai aivohalvaussairastavuudesta ei selity yksittäisten geenien virheillä, vaan lukuisten eri perintötekijöiden ja ympäristön samanaikaisella yhteisvaikutuksella. Näistä perintötekijöistä ei useinkaan voida käyttää nimitystä geenivirhe. Esimerkkinä tähän kategoriaan kuuluvista geeneistä voisi mainita apoE-geenin variaation väestössä. On osoitettu, että apoE4-alleeliin liittyvät mm. tehokkaammasta kolesterolin imeytymisestä johtuva kohonnut LDL-kolesterolin määrä ja alttius sairastua sepelvaltimotautiin. Samaan alleeliin liittyy myös toisella mekanismilla aiheutuva kohonnut riski sairastua Alzheimerin tautiin. Ympäristötekijöistä merkittävimmät ovat ravinnon määrä ja laatu, liikunta ja tupakointi. Sepelvaltimotaudin riskitekijöitä ovat lisäksi kohonnut seerumin kolesteroli- ja verenpainetaso sekä alentunut HDL-kolesterolitaso.

Eri geenit vaikuttavat sepelvaltimotaudin kehitykseen sairauden eri vaiheissa. Nykyisin tunnetaan useita geenivirheitä, jotka vaikuttavat hyytymisjärjestelmään ja verenpaineen säätelyyn. Myös rasvojen hapettuminen kuten soluvälitteiset ja solunsisäiset reaktiot ovat geneettisen säätelyn alaisia. Tähän mennessä sepelvaltimotaudin tutkimus on kuitenkin keskittynyt lipoproteiinimetabolian tutkimiseen. Niistä geenitutkimuksen löydöksistä, joilla on osoitettu vaikutus sairastumisriskiin, valtaosa on liittynyt juuri lipoproteiinimetaboliaan. Geeneillä, jotka vaikuttavat lipoproteiinien aineenvaihduntaan, uskotaan olevan keskeinen rooli sairauden ensimmäisten mikroskooppisten löydösten synnystä infarktin jälkeisen hoidon onnistumiseen.

LDL-reseptorin mutaatiot kulkevat suvussa Itä-Suomessa

Lipidihäiriöt voidaan jakaa kolmeen ryhmään: pelkästään seerumin kolesterolitaso tai triglyseriditaso on koholla tai molemmat ovat samanaikaisesti koholla. Suvuttain esiintyvät alttiudet ovat: familiaalinen hyperkolesterolemia (FH), familiaalinen hypertriglyseridemia (FHT) ja familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH). Viimeksi mainittuun ryhmään lasketaan myös ne suvut, joissa esiintyy sekamuotoisesti edellämainittuja häiriöitä. Familiaalisen hyperkolesterolemian (FH) aiheuttavat LDL-reseptorin mutaatiot, joita kantaa yleismaailmallisesti noin yksi 500 henkilöstä. Suomessa kaksi yleisintä LDL-reseptorin mutaatiota, FH-Pohjois-Karjala ja FH-Helsinki, kattavat noin kaksi kolmasosaa näistä potilaista, kattavuus riippuu tosin suuresti alueesta: Itä-Suomessa kattavuus on noin 90 prosenttia, mutta Turussa vain noin 25 prosenttia. Henkilöillä, joilla toinen geeneistä on virheellinen, kokonaiskolesteroli on useimmiten luokaa 8-12 mmol/l ja hoidotta heidän oletetaan sairastuvan sepelvaltimotautiin 45-50 vuoden iässä.

LDL:n reseptorin geenivirheestä korvauksia Kelalta

LDL-reseptorin geenivirheen toteaminen antaa selityksen epänormaalin korkeille lipidiarvoille ja johtaa siten suoraan myös diagnoosiin. Hoitoon se vaikuttaa siten, ettei ole realistista hoitaa potilasta pelkällä ruokavaliolla, kun oikealla lääkityksellä tila voidaan korjata. Geenivirheen löytymisellä on myös taloudellista merkitystä potilaalle, sillä potilas saa erityiskorvattavuuden lääkkeisiinsä

toisen palstan alkuun

Kelalta. LDL-reseptorin geenivirhe on ollut myös ensimmäisiä geeniterapian kohteita.

Yhden geenin aiheuttamia häiriöitä, joilla on voimakas ateroskleroosia lisäävä vaikutus, tunnetaan lukuisia. Näistä esimerkkejä ovat lipoproteiinilipaasin (LPL), apoC-II:n, apoA-I:n ja lesitiini-kolesteroli asyylitransferaasin (LCAT) mutaatiot. Kaksi ensin mainittua ovat yleisimmät yksittäiset löydökset FHT-potilailla. Harvinaisuutensa vuoksi näillä geenivirheillä ei ole suurta kansanterveydellistä merkitystä, mutta yksittäistapauksissa ne saattavat selittää poikkeavia lipidilöydöksiä ja kohonnutta sairastumisriskiä.

Uusia geenilöydöksiä

Hyvin mielenkiintoinen geenilöydös tehtiin keväällä 1998, kun suomalainen tutkijaryhmä paikansi FKH-häiriöön liittyvän geenipaikan kromosomiin 1q21-23. FKH on suvuttain esiintyvistä lipidimetabolian häiriöistä selkeästi yleisin. Sen arvioidaan olevan väestöstä noin 1-2 prosentilla, mutta noin 10 prosentilla sepelvaltimopotilaista. Suomessa siis noin 50 000:lla henkilöllä on tämän lipidimetabolian häiriön vuoksi kohonnut riski sairastua sepelvaltimotautiin, ja suurin osa heistä on tunnistamatta. FKH on siten myös yksi yleisimmistä geneettisistä häiriötiloista. Tällä hetkellä varsinaista geenivirhettä ei vielä tunneta, eikä voida myöskään sanoa varmasti, missä suvuissa tai millä osalla FHK-potilaista häiriö selittyy kromosomikohdan, lokuksen, 1q21-23 pohjalta. Vaikuttaa myös siltä, että kyseessä on uusi geeni, jota ei ole aiemmin paikannettu eikä näin ollen sen merkitystä ole osattu ennakoida.

On myös lukuisa joukko geenejä, joiden vaikutus verisuonisairauksien kehittymiseen on vielä epäselvä. Esimerkiksi maksalipaasin (HL) geneettisen vaihtelun on osoitettu vaikuttavan HDL-kolesterolin määrään, mutta ei sairastumisriskiin. Vaikuttaisikin siltä, että HDL-kolesterolin osalta pitoisuutta tärkeämpi tekijä saattaa olla sen dynamiikka. Tutkimalla geenejä, jotka osallistuvat lipidimetabolian, hyytymisjärjestelmän, soluvälitteisen immunologian tai rasvojen härskiintymisen säätelyyn voidaan oppia lisää sairaudesta.

Kenen kuuluu tietää geeneistä?

Pitääkö käytännön kliinikon sitten tietää geenivirheistä, entä potilaan tai henkilön, joka haluaa tietää sepelvaltimotautiriskistään? Kliinikon osalta ehdottomasti kyllä. Se on paitsi ammattiin liittyvää yleissivistystä, myös joissain tapauksissa hoitopäätöksiin vaikuttava tekijä. Henkilöt, joilla on suurentunut riski mihin tahansa sairauteen, on hyvä löytää. Geneettiset tutkimukset tulevat seulonnassa perinteisesti käytettyjen biokemiallisten testien rinnalle. Panos-tuotos-ajattelua käytettäessä geenitutkimuksilla on sekä teknisen toteutuksen että saatavan tietomäärän osalta lupaava tulevaisuus. Potilaalle on hyvä kertoa sellaisista geenivirheistä, joiden tietämisestä hän selkeästi hyötyy, esimerkiksi jos hänellä on LDL-reseptorin mutaatio. Sen sijaan potilaalla tulee olla vaihtoehtoisesti oikeus olla tietämättä esimerkiksi apoE4-fenotyyppiin liittyvästä sydäntauti- ja Alzheimer-tautiriskistään. Toisaalta terveydestään huolehtivilla ihmisillä pitäisi olla oikeus saada tietoa ja mahdollisuus pyytää näitä tutkimuksia omista lähtökohdistaan riippuen. Väestötasolla tapahtuvat seulonnat vaativat julkisen hyväksynnän ja sitä edeltävän eettisen keskustelun. Tällöin pohdittavaksi nousevat kysymykset hyödyistä, onko niitä riittävästi vai aiheuttaako seulonta enemmän haittavaikutuksia mm. lisääntyneenä ahdistuneisuutena ja terveydenhuollon kustannuksina.

Esa Tahvanainen, KTL
(09) 4744 8474, esa.tahvanainen@ktl.fi