Sairaalabakteerien uusi uhkakuva - vankomysiiniresistentit stafylokokit

Uusina huolta aiheuttavina lääkeresistentteinä bakteereina nousivat kesällä 1996 lehtien otsikoihin kirjainlyhenteet VRSA ja VISA, jotka tarkoittavat vankomysiinille resistenttiä ja vankomysiiniherkkyydeltään alentunutta (intermediaari) Staphylococcus aureusta. Tähän antoi sysäyksen Japanissa julkaistu potilastapaus, jossa pitkittyneen vankomysiinihoidon seurauksena lapsipotilaalle kehittyi vaikeasti hoidettava infektio, jonka aiheutti metisilliiniresistentti (MRSA) S.aureus, jonka vankomysiiniherkkyys oli myös alentunut eli 8 mg/ml [raja-arvot vankomysiinille ovat 4 mg/ml (herkkä, S) ja 32 mg/ml (resistentti, R)]. Puhuttiin sairaalabakteerista, johon ei enää tehonnut mikään mikrobilääke.

Väistämätön kehityskulku?

Mikrobiologi-ja infektiolääkäripiireille tämä tapausraportti ei tullut yllätyksenä, sillä tätä ehkä väistämätöntä, bakteerien lääkeresistenssin kehityskulkua oli jo osattu muutaman vuoden odottaa. 1980-90-luvuilla oli todettu metisilliiniresistenttien koagulaasinegatiivisten stafylokokkien ja S.aureuksien (MRSA) lisääntyminen monessa länsimaisessa sairaalassa. Tämä heijastui edelleen stafylokokkilääkkeenä tärkeän vankomysiinin empiirisen käytön nousuna, ja vankomysiiniresistenttien enterokokkien (VRE) ilmaantumisena. 1980-luvun loppupuolella oli myös julkaistu muutama tapausselostus kliinisistä infektioista, joita olivat aiheuttaneet glykopeptidiherkkyydeltään alentuneet koagulaasinegatiiviset stafylokokit (S.haemolyticus, S.epidermidis).

Muuntunut MRSA

Japanin ensimmäisen VISA-tapauksen jälkeen vankomysiiniherkkyydeltään alentuneita MRSA-kantoja on löytynyt USA:sta (4 tapausta), Ranskasta (1 tapaus) ja Hongkongista (1 tapaus). Kaikissa on kyse vaikeasti hoidettavista kliinisistä infektioista, jotka ovat alkuaan olleet MRSA:n aiheuttamia, mutta joissa pitkä (keskimäärin 18 vk) kestänyt vankomysiinihoito on muuntanut bakteeria niin, että sen vankomysiiniherkkyys on laskenut. Kansainvälisten laboratoriostandardien mukaan ei ole kyse täysin vankomysiiniresistenteistä MRSA-bakteereista, koska kantojen MIC (minimal inhibitory concentration) vankomysiinille on 8 mg/ml. Tämän takia puhutaan VISA-kannoista (= vancomycin intermediate S.aureus). Koska lähes kaikkien VISA-kantojen lääkeherkkyys myös toiselle kliinisessä käytössä tällä hetkellä olevalle glykopeptidiantibiootille eli teikoplaniinille on alentunut, käytetään kirjallisuudessa myös GISA (=glycopeptide intermediate S. aureus) -termiä.

Glykopeptidiresistenssin mekanismi stafylokokeissa on yhä auki. Tiedämme vain, että kyseessä ei ole VRE-kannoista stafylokokkeihin siirtynyt geneettinen ominaisuus, sillä enterokokkien van-resistenssigeenejä ei VISA-kannoista löydy. Tämä on hyvä uutinen, koska

toisen palstan alkuun

van-geenit ovat muuten hyvin helposti enterokokkikannasta toiseen liikkuvia, ja pystyvät aiheuttamaan korkea-asteisen glykopeptidiresistenssin. VISA-kannat ovat hitaasti ja epätyypillisesti laboratorio-oloissa kasvavia, mikä selvästi vaikeuttaa niiden toteamista kliinisistä näytteistä. Niiden soluseinämä on paksuuntunut, millä saattaa olla syy-yhteys alentuneeseen lääkeherkkyyteen.

Onko VISA-infektioon hoitoa?

Kaikki VISA-kannat ovat löytyneet kliinisistä infektioista, mutta bakteeri ei näytä tarttuvan helposti esimerkiksi potilasta hoitaneisiin henkilöihin. Eläinkokeissa VISA-kannat pystyvät aiheuttamaan vakavan infektion, eli kantojen taudinaiheuttamiskyky on säilynyt ennallaan. Mielenkiintoinen havainto on, että VISA-kantojen herkkyys sekä beetalaktaamiantibiooteille (kuten oksasilliini ja kefalosporiinit), että glykopeptideille (vankomysiini ja teikoplaniini) paranee, jos bakteereita kasvatetaan ympäristössä, johon on lisätty yhdessä kummankin antibioottiryhmän lääkettä. Tämä todettiin myös em. eläinkokeissa, joissa kanin VISA-endokardiittia hoidettiin menestyksellä vankomysiini-nafsilliiniyhdistelmähoidolla. Tällä havainnolla on varmasti kliinistä merkitystä VISA-infektioiden hoitoa ajatellen. Tärkeää on myös muistaa, että tähän mennessä löydettyjen VISA-kantojen lääkeresistenssi ei ole ollut aukoton; kaikki kannat ovat olleet sulfatrimetopriimiherkkiä ja toisaalta vaihtelevasti herkkiä myös rifampisiinille, kloramfenikolille, tetrasykliinille tai gentamysiinille.

Ongelmallisin asia VISA-infektioiden ja -tartuntojen tunnistamisessa on niiden vaikea laboratoriodiagnostiikka. Tavanomainen kliinisen mikrobiologian laboratorioiden käyttämä kiekkoherkkyysmenetelmä ei löydä ko. kantoja lainkaan. Tämän takia olisikin tärkeä tutkia huonosti hoitoon reagoivilta infektiopotilailta löytyneiden stafylokokkikantojen glykopeptidilääkeherkkyys myös esimerkiksi E-testimenetelmällä. Tämä on ensisijaisen tärkeää, jos kanta on metisilliiniresistentti.

VISA on yhä harvinaisuus

Vaikka VISA-kantojen ilmaantuminen on huolestuttavaa, on ilmeistä, että kannat ovat vielä hyvin harvinaisia jopa ulkomaisissa sairaaloissa, joissa MRSA:n ja VRE:n esiintyminen on runsasta. Tähän viittaavat muutamat selvitykset, joissa on aktiivisesti yritetty etsiä sairaaloiden MRSA-kantojen parista glykopeptidiherkkyydeltään alentuneita kantoja. Suomessa olemme onneksi vielä MRSA:n ja VRE:n osaltakin hyvässä asemassa; ko. kannat ovat meillä harvinaisia. HYKS-Diagnostiikan kanssa yhteistyössä keväällä 1998 tehty kliinisistä potilasnäytteistä eristettyjen metisilliiniresistenttien stafylokokkien glykopeptidiherkkyyden seulonta ei myöskään tuonut esiin yhtään VISA-kantaa.

Jaana Vuopio-Varkila, KTL
(09) 47448240, jaana.vuopio@ktl.fi