Terveydenhuoltoon liittyvät infektiot

Sairaalainfektiolla tarkoitetaan sairaalahoidon aikana tullutta tai hoidon aikana suoritettuun toimenpiteeseen liittyvää infektiota. Kansainvälisesti käytetään nimityksiä nosocomial infection tai hospital-acquired infection, jonka vastakohtana community-acquired infection, kun infektio on peräisin avohoidosta. Tämä yksinkertaiselta vaikuttava määritelmä on osoittautunut yllättävän vaikeaselkoiseksi.

Monet haluaisivat ensin tietää, onko infektiota aiheuttava mikrobi peräisin sairaalasta, sairaalan ulkopuolelta vai potilaasta itsestään. Tällä ei kuitenkaan ole merkitystä sairaalainfektion määritelmälle eikä juuri infektion synnylle (harvinaisia poikkeuksia ovat virusinfektiot, joiden itämisaika on pitkä). Nykyään on hyvin tärkeää, että sairaalainfektioiden ei tarvitse alkaa sairaalassa. Käytännössä 75 prosenttia leikkaushaavainfektioista alkaakin sairaalahoidon jo päätyttyä potilaan kotona. Jollain tavalla nimitys sairaalainfektio saattaa myös herättää ihmisten mielessä sen suuntaisia ajatuksia, että infektion taustalla voisi olla potilasvahinko, hoitovirhe tai muu laiminlyönti. Näistä on kuitenkin erittäin harvoin kyse. Sairaalainfektiot liittyvät erottamattomasti nykyaikaiseen sairauksien hoitoon tavallaan lääketieteen ja hoidon edistymisen hintana ja niitä esiintyy tasaisesti jatkuvasti - puhutaan endeemisistä infektioista.

Infektioiden synty riippuu ratkaisevasti potilaan sairaudesta, siihen tarvittavan hoidon laadusta ja potilaan infektiopuolustuskyvystä. Sen sijaan sairaalalla ympäristönä ei ole suurta merkitystä infektioiden synnylle tai laadulle - potilaaseen, sairauteen ja hoitoon liittyvät tekijät ovat ratkaisevia. Infektion synnylle altistavat mm. infektioportit (mm. haavat, limakalvoleesiot, verisuonikanyylit, virtsatiekatetrit), joiden kautta bakteerit ja muut mikrobit pääsevät elimistöön. Potilaan vastustuskyky on ratkaisevan tärkeä, mutta hankalasti numeerisesti mitattava suure. Vaikeat sairaudet, monet hoidot ja yleistilan lasku heikentävät sitä.

Infektiot altistavat uusille infektioille. Siten infektioita esiintyy enemmän, jos potilas on vaikeasti sairas tai hoidossa tarvitaan paljon toimenpiteitä, suuria ja peräkkäisiä leikkauksia tai hankalia lääkehoitoja. Yleisimpiä sairaalainfektioita ovat leikkausalueeseen liittyvät infektiot (noin 40 %), virtsatieinfektiot (noin 25%) ja keuhkokuume (noin 15%), mutta eri infektioiden esiintyminen riippuu ratkaisevasti potilaan sairaudesta ja sen hoidosta.

Endeemisten infektioiden lisäksi esiintyy epidemioita, infektioiden rypäitä, joissa samantyyppisiä tai saman mikrobikannan aiheuttamia infektioita esiintyy tavanomaista enemmän. Epidemioiden osuudeksi arvioidaan alle 10 prosenttia, mutta niillä on huomattava merkitys, koska epidemian syyhyn suunnatuilla toimenpiteillä niitä voidaan usein tehokkaasti torjua.

Merkittävä osa hoidosta on siirtynyt sairaalan poliklinikoille ja avoterveydenhuollon yksiköihin,

toisen palstan alkuun

joissa annetaan aikaisempaa osastohoitoa vastaavaa hoitoa: suoritetaan leikkauksia, annetaan sytostaatteja ja hoidetaan hyvin immuunipuutteisia potilaita. Osastohoidosta potilaat kotiutetaan tai siirretään jatkohoitoon nopeammin ja tämä suuntaus jatkuu. Täten myös hoitoon liittyviä infektioita nähdään yhä enemmän sairaanhoidon kaikilla tasoilla. Tämän vuoksi sairaalainfektioiden sijasta voitaisiin paremminkin puhua sairauksien hoitoon liittyvistä infektioista, koska infektioiden synty ei liity ympäristöön, vaan sairauteen, hoitoon ja potilaan puolustuskykyyn. Uusissa alan kirjoissa ja kongresseissa puhutaan jo terveydenhuoltoon liittyvistä infektioista.

Mitä sairaalabakteerit ovat

Sairaalainfektioita aiheuttavista mikrobeista valtaosa on peräisin potilaasta, iholla, hengitysteissä tai suolistossa esiintyvästä bakteeristosta, ns. normaalifloorasta. Näin on laita myös aikuisten avohoidossa alkavissa vaikeissa infektioissa. Sairaalainfektioissa aiheuttajajakauma on erilainen ja mikrobit resistentimpiä antibiooteille kuin avohoidossa alkaneissa infektioissa. Tähän on useita syitä.

Sairaalahoidossa iso osa potilaista saa antibioottihoitoa ja suuressa osassa leikkauksia käytetään mikrobilääkeprofylaksia. Antibiootit valikoivat potilaan normaalikasvustosta esiin resistenttejä kantoja, joita hyvin usein on läsnä pienissä määrissä. Erilaisten kosketusten kautta potilas saattaa saada muilta potilailta mikrobeja, jotka ovat käyneet vielä voimallisemman valikointimyllyn läpi. Vaikeasti sairailla potilailla heidän oman kasvustonsa kyky puolustautua uusia resistenttejä kantoja vastaan heikkenee ja potilaiden iholle ja limakalvoille ilmaantuu sinne tavallisesti kuulumattomia mikrobeja. Hoidossa käytettävät apuvälineet (erilaiset vierasesineet, kuten katetrit, kanyylit jne.) suosivat mikrobeja, jotka kykenevät takertumaan niihin. Siten sairauksien hoitoympäristö suosii mikrobeja, jotka sen olemassaolon taistelussa pärjäävät: mikrobilääkehoidolle resistenttejä, vierasesineisiin takertuvia ja ympäristössäkin elossa pysyviä kantoja, mm. koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja, enterokokkeja, pseudomonaksia jne. Tällaisten mikrobien osuus lisääntyy potilaan sairauden vaikeutuessa ja hoidon monimutkaistuessa.

Kuitenkaan sairaalainfektio ei ole suora seuraus tällaisen mikrobin tartunnasta eikä synny, kun potilas saa sairaalabakteerin, kuten usein ajatellaan. Infektiosairauden synty riippuu ratkaisevasti muista (mm. yllä mainituista tekijöistä), mutta sairautta aiheuttava mikrobi on sairaalassa hoidettavilla vaikeasti sairailla potilailla usein ennustettavasti hankalampi hoitaa kuin avohoidossa. Tämän vuoksi puhutaan sairaalabakteereista ja tällaisen potilaan hoidossa on hyvin tärkeää selvittää sairauden mikrobiaiheuttaja ja sen herkkyys. Yhtä tärkeää on pyrkiä torjumaan resistenttien mikrobien siirtymistä potilaasta toiseen.

Pekka Kujala, OYS
(08) 315 2011, pekka.kujala@ppshp.fi