Moniresistentit bakteerit ja terveydenhuollon henkilökunta

Tällä hetkellä sairaaloiden tärkeimmät moniresistentit bakteerit ovat metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) ja vankomysiinille resistentti enterokokki (VRE). Vaikka tilanne Suomessa näiden mikrobien suhteen on erittäin hyvä useisiin Pohjoismaiden ulkopuolisiin maihin verrattuna, yhä useampi lääkäri joutuu työssään tekemisiin näiden mikrobien aiheuttamien ongelmien kanssa.

Vuosina 1995 ja 1997 Kansanterveyslaitoksen kokoama asiantuntijaryhmä laati suositukset siitä, kuinka MRSA- ja VRE-kantojen leviämistä tulisi pyrkiä ehkäisemään maassamme. Tavoitteena kansallisia ohjeistoja laadittaessa oli, että sairaalat voisivat käyttää niitä apuna omia paikallisia ohjeitaan luodessaan. Ohjeistoissa annetaan toimintasuosituksia mm. sellaisia tilanteita varten, joissa sairaalan henkilökunnan epäillään tai on todettu saaneen MRSA- tai VRE-tartunnan.

Kansanterveyslaitoksen infektioepidemiologian osastolle ja sosiaali- ja terveysministeriölle esitettyjen kyselyjen perusteella on kuitenkin herännyt epäily siitä, että nämä ohjeistot ovat henkilökunnan osalta paikoin liian yleisluontoisia tai vaikeasti tulkittavia. Toisaalta on mahdollista, että ohjeistot eivät ole riittävässä laajuudessa tavoittaneet oikeita kohderyhmiä. Asiaa käsiteltiin Tartuntatautien neuvottelukunnassa 2.12.1998, jolloin päätettiin koota yhteenveto tällä hetkellä voimassa olevista suosituksista, jotka koskevat moniresistenttejä bakteereja terveydenhuollon henkilökunnan osalta.

Henkilökunta MRSA-tartuntojen Lähteenä

Pääasiallisimpia tartunnanlähteitä sairaalassa ovat MRSA:lla infektoituneet ja kolonisoituneet potilaat. MRSA-kolonisaatiolla tarkoitetaan tässä yhteydessä bakteeriviljelyllä varmistettua MRSA:n esiintymistä, joka ei aiheuta kliinisen infektion oireita tai löydöksiä. Hoitaessaan MRSA-potilaita henkilökunta voi itsekin kolonisoitua MRSA:lla, tavallisimmin lyhytaikaisesti käsistään hoitotoimenpiteiden yhteydessä, jolloin bakteeri on viljeltävissä käsien kosketuspinnoilta vielä tuntien kuluttua, mutta häviää käsien desinfioinnilla.

Toisinaan MRSA-tartunta voi johtaa ns. ohimenevään nenäkolonisaatioon, joka syntyy bakteerien päästessä nenän limakalvolle joko kosketuksen välityksellä tai suodattumalla sisäänhengitysilmasta. Ohimenevän kolonisaation yhteydessä bakteeri osoitetaan viljelyllä yleensä vain yhdestä näytteestä ja seuraavana aamuna otetut näytteet ovat jo negatiivisia.

On kuvattu epidemioita, joiden yhteydessä nenän limakalvojen ohimenevää MRSA-kolonisaatiota on todettu potilastyötä tekevistä jopa 20-90 prosentilla. Joskus harvoin henkilökuntaan voi muodostua MRSA:n pitkäaikaiskantajia. Tällä tarkoitetaan sitä, että bakteeri eristetään vähintään kahdesta viikon välein otetusta näytteestä. Ihosairaudet suurentavat henkilökunnan pitkäaikaiskantajuuden riskiä.

Henkilökuntakantajien osuutta MRSA-epidemioiden lähteenä ja ylläpitäjinä ei tunneta tarkasti. Suorat tartunnat kolonisoituneesta henkilökunnasta potilaisiin ovat todennäköisesti harvinaisia vaikkakin mahdollisia. Tällöin henkilökunta siirtää tartuntoja potilaisiin joko omalta iholtaan tai limakalvoiltaan käsiensä välityksellä taikka luomalla ilma-aerosoleja.

Nykykäsityksen mukaan MRSA:lla kolonisoitunut henkilökunta toimii merkittävänä tartuntalähteenä ainoastaan silloin, kun MRSA:ta esiintyy käsien ihon vaurioalueilla. Sen sijaan henkilökunnan pelkän nenäkolonisaation katsotaan äärimmäisen harvoin aiheuttavan tai ylläpitävän MRSA-epidemioita. Respiratorisen infektion yhteydessä MRSA-eritys nenästä ympäristöön voi kuitenkin lisääntyä.

Henkilökunnan MRSA-kolonissationäytteet

Osastolla on todettu yksittäinen MRSA-tapaus

Sairaalan osastolla todettu uusi MRSA-tapaus edellyttää aina kannanottoa siihen, onko tarpeen ottaa kolonisaationäytteitä muista potilaista tai henkilökunnasta. Hoitohenkilökunta mieltää usein itsestään otetut seulontanäytteet tärkeimmäksi osaksi torjuntatyötä. Tämä voi johtaa siihen, että henkilökunnasta otetaan viljelynäytteitä tilanteissa, joissa olisi tärkeämpää tutkia näytteitä muista potilaista, ennenkaikkea MRSA:ta kantavan potilaan huonetovereista.

Erityisesti, jos seulontaviljelyihin käytettävät voimavarat ovat vähäisiä, ne tulisi ensisijaisesti suunnata kolonisoitujen potilaiden tunnistamiseen. Siksi henkilökunnan tutkiminen yksittäisen MRSA-tapauksen yhteydessä ei ole tarkoituksenmukaista. Vaikka kansallisessa MRSA-ohjeistossa suositellaankin henkilökuntanäytteiden harkintaa jo yhden MRSA-tapauksen jälkeen sairaalan riskiosastoilla, niiden ottamiseen on harvoin syytä ryhtyä.

Poikkeuksena voi tulla kyseeseen riskiosasto sairaalassa, jossa henkilökunnalla ei ole kokemusta moniresistentillä bakteerilla kolonisoituneiden potilaiden hoidosta ja on näin syytä epäillä tartunnan levinneen työntekijöihin tai on vahva syy epäillä työntekijää tartunnanlähteeksi. Sairaalainfektioiden torjunnasta vastaavat tekevät ratkaisut tapauskohtaisesti epidemiologisen tilanteen mukaan. Riskiosastoiksi luokitellaan ainakin teho- ja dialyysiosastot, vastasyntyneiden osastot, hematologiset ja onkologiset osastot sekä elimensiirtopotilaita hoitavat yksiköt.

Epidemiatilanteet

Henkilökuntakantajat ovat harvoin keskeisiä epidemian synnyssä. Tästä syystä henkilökunnan kolonisaationäytteisiin tulee epidemiatilanteissa suhtautua pidättyväisesti. Henkilökunnan seulonnasta on osoitettu olevan hyötyä MRSA-epidemioiden torjunnassa vain silloin, kun epidemia ei ole laantunut tavanomaisin torjuntakeinoin eli tehostamalla käsihygieniaa, ottamalla potilaista seulontanäytteitä ja hoitamalla MRSA:lla kolonisoituneita ja infektoituneita potilaita kosketuseristyksessä. Henkilökunnan tutkiminen katsotaan välttämättömäksi, mikäli potilastartunnat voidaan selittää vain henkilökunnasta peräisin oleviksi. Lisäksi henkilökuntanäytteet voivat joskus olla paikallaan tilanteissa, joissa indeksipotilasta ei pystytä tunnistamaan potilaiden joukosta.

Ulkomailla työskentelyn jälkeen

Monissa maissa Pohjoismaiden ulkopuolella MRSA on selvästi yleisempi kuin Suomessa. Tästä syystä on todennäköistä, että ulkomaisissa sairaaloissa potilastyötä tehneet ovat altistuneet MRSA-tartunnalle. Vaikka pitkäaikaiskantajuuden todennäköisyys MRSA-potilaita hoitaneilla on arvioitu pieneksi (0-2 %), MRSA-viljely suositellaan otettavaksi sieraimista niiltä potilastyöhön palaavilta, jotka ovat työskennelleet Pohjoismaiden ulkopuolella. Lisäksi on tärkeää etsiä iholta todennäköisiä infektio- ja kolonisaatiokohtia (esimerkiksi ihottumat, haavaumat) ja niitä todettaessa suorittaa MRSA-viljely myös kyseisiltä alueilta.

Ratkaisu työn aloittamisesta ennen MRSA-viljelytulosten valmistumista joudutaan tekemään tapauskohtaisesti. Mikäli käsien iholla on vauriokohtia, ei hoitotyötä tulisi aloittaa ennen kuin MRSA-viljelyt on todettu negatiivisiksi. Lisäksi voi olla järkevää odottaa kolonisaationäytteiden tuloksia ennen työskentelyn aloittamista edellä luetelluilla riskiosastoilla.

Henkilökunnan MRSA-kantajuus

Kun henkilökunnasta otetaan seulontaviljelyjä, tulee jo ennen näytteenottoa tietää, miten toimitaan, jos viljely osoittautuu positiiviseksi. Sairaalassa tulisi olla selvästi nimetty henkilö, joka vastaa henkilökuntakantajien neuvonnasta ja hoidosta. Näytteenotto, henkilökuntakantajien neuvonta ja hoito on mahdollista keskittää infektiotorjunnasta vastaaville henkilöille ja/tai työterveyshuoltoon epidemiologista tilanteesta ja paikallisista infektiotorjuntatarpeista riippuen.

toisen palstan alkuun

Kantajuuden hoito

Hoitohenkilökunnan pitkäaikaiskantajuutta pyritään hoitamaan aktiivisesti. Peräkkäisetesimerkiksi viikon välein otetut näytteet varmistavat, ettei kyseessä ole pelkästään ohimenevä kantajuus. Puhdistushoitoa suunniteltaessa tulisi henkilöstä ottaa kattavat MRSA-kolonisaationäytteet mm. sieraimista, nielusta, perineumista, aikaisemmin kolonisoituneista kohdista, haavoista ja muista iholeesioista. Koska puhdistushoito on raskas, se suunnitellaan yhteisymmärryksessä työntekijän kanssa eri vaihtoehdot selvittäen. Puhdistushoidon yksityiskohdista tulisi aina neuvotella sairaanhoitopiirin infektiolääkärin kanssa. Kantajuuden hoitoa on käsitelty perusteellisemmin valtakunnallisessa MRSA-suosituksessa ja aiemmin tässä lehdessä (Kotilainen P, Vuopio-Varkila J, 1996).

Työstä pidättäminen

Käytäntönä on ollut pidättää kantajaksi osoitettu henkilö potilastyöstä, kunnes hänen on osoitettu puhdistuneen kantajuudesta. Tämä katsotaan välttämättömäksi, mikäli on syytä epäillä, että työntekijä on välittänyt tartuntoja hoitamiinsa potilaisiin, hänellä on käsissä kolonisoituneita ihorikkoumia tai jos hän työskentelee riskiosastolla. Jos kolonisoituminen todetaan ainoastaan nenän limakalvolla ja mupirosiinihoito on aloitettu, hän voi jatkaa potilastyötä sairaalainfektioiden torjunnasta vastaavan lääkärin harkinnan mukaan. Rutiininomaisen työstä pidättämisen sijaan tulisi aina harkita, onko työntekijälle osoitettavissa väliaikaisesti muita tehtäviä sairaalassa.

Pitkäaikaiskantajuuteen annetun puhdistushoidon jälkeen potilastyötä tekevän voidaan katsoa puhdistuneen kantajuudesta, kun kolmet peräkkäiset vähintään 2-3 vuorokauden välein otetut MRSA-seurantanäytteet on todettu negatiivisiksi. Ääritapauksessa on mahdollista, että moniresistenttiä bakteeria kantava työntekijä, jolta bakteeria ei saada häädetyksi, voidaan joutua siirtämään toisiin tehtäviin. Suomessa toistaiseksi ei ole todettu kenenkään potilashoitoon osallistuvan jääneen MRSA-bakteerin pysyväiskantajaksi.

Nykylainsäädäntö ja MRSA

Moniresistenttien bakteerien aiheuttamat kliiniset infektiot tai niiden kantajuus eivät ole tartuntatautilaissa tai -asetuksessa lueteltuja tartuntatauteja. Kantajuusnäytteiden oton, työtehtävien vaihdon ja puhdistushoidon tulee tapahtua hyvässä yhteisymmärryksessä työntekijän kanssa. Periaatteessa kunnan terveyslautakunta voi määrätä tartuntatautilain 20 § momentin 3 nojalla MRSA-bakteerin kantajan olemaan poissa työstä, jolloin hänellä on oikeus saada KELA:lta korvausta ansionmenetyksestä. Tätä on käytetty vain erittäin harvoissa tapauksissa, yleensä työnantaja kykenee osoittamaan vaihtoehtoisia tehtäviä. Moniresistenttien bakteerien kantajuus ei ole ammattitautilainsäädännön mukainen ammattitauti.

Henkilökunnan MRSA-tartuntojen Merkitys

MRSA-kannat eivät ole taudinaiheuttajina vaarallisempia kuin herkät Staphylococcus aureus -kannat, vaan molempien aiheuttamat infektiot ovat luonteeltaan ja vaikeusasteeltaan samanlaisia. Infektioiden aiheuttajina moniresistentit bakteerit ovat ensisijaisesti vaaraksi sairaalapotilaille. Avohoidossa MRSA-kantajuus johtaa harvoin kliiniseen infektioon.

Henkilökunnan pitkäaikaiskantajuuteenkaan ei katsota liittyvän merkittävää terveysriskiä. Laajojen epidemioiden yhteydessä henkilökunnalla on todettu yksittäisiä iho- ja pehmytkudosinfektioita. Sen sijaan kokemuksen perusteella MRSA-tartunta saattaa aiheuttaa merkittävää psyykkistä ahdistusta. Pitkäaikaiskantajuuteen liittyy lisäksi puhdistushoidosta aiheutuva rasite. Tästä syystä henkilökunnan MRSA-tartuntoja tulisi pyrkiä ehkäisemään kaikin mahdollisin keinoin. Henkilökunnan omalla ammattitaidolla on keskeisin osuus MRSA-tartuntojen ehkäisemisessä.

Yleensä henkilökuntatartuntoja tapahtuu eniten epidemioiden alkuvaiheessa. Tartunnat vähenevät kokemuksen lisääntyessä ja sairaalahygienian tason parantuessa. Samat toimenpiteet, jotka ehkäisevät MRSA-tartuntojen leviämistä potilaasta toiseen, suojaavat myös henkilökuntaa itseään.

Hoitohenkilökunta Ja Vre

Enterokokki kuuluu ihmisen suolen normaaliflooraan. Euroopassa tehdyt tutkimukset osoittavat, että enterokokkeja, jotka ovat resistenttejä vankomysiinille (VRE), voi esiintyä hyötyeläimissä. Myös terveiden henkilöiden suolistosta on löytynyt VRE:tä. Sairaaloissa VRE leviää helposti potilaasta toiseen ja yleisimmin tämä tapahtuu henkilökunnan käsien välityksellä.

Henkilökunta voi itse kolonisoitua VRE:llä hoitaessaan VRE-potilasta, mutta pitkäaikaiskantajuus on kuitenkin harvinaista eikä kantajuudesta katsota aiheutuvan terveysriskiä henkilökunnalle tai heidän omaisilleen. Tästä syystä henkilökunnan VRE-seulontaviljelyitä ei pidetä suositeltavina. Ainoastaan, jos on perusteltua syytä epäillä, että potilastartunnat ovat syntyneet henkilökunnan pitkäaikaiskantajuuden seurauksena, henkilökunnasta voidaan ottaa VRE-seulontanäytteet esim. ulosteesta, käsistä ja ihon vaurioalueista infektiotorjunnasta vastaavien harkinnan mukaan. VRE-positiiviseksi todettu työntekijä voi pääsääntöisesti jatkaa entistä potilastyötään, mutta hänen tulee saada lisäkoulutusta sairaalahygieniasta ja erityisesti VRE:n tartuntatavoista. Samoja toimintalinjoja noudatetaan myös silloin, kun VRE löytyy sattumalta henkilökunnasta kliinisin perustein otetusta näytteestä.

Koulutusta MRSA:n Ja Vre:n Tartuntatavoista

Rutiininomaisten seulontaviljelyiden rinnalla tulisi kiinnittää huomiota henkilökunnan koulutukseen ja siihen, että voimavaroja riittää tavanomaisten hygieniakäytäntöjen huolelliseen noudattamiseen. Koska moniresistentit bakteerit leviävät potilaasta toiseen kosketustartuntana henkilökunnan käsien välityksellä, on käsihygienian huolellinen noudattaminen tärkein toimenpide niiden leviämisen ehkäisemiseksi.

Yhteenveto

Mikrobilääkkeille resistenttien bakteerien aiheuttama ongelma on kasvamassa ja runsas mikrobilääkkeiden käyttö luo sille edulliset olot. Jotta moniresistenttien bakteerien leviämistä maamme sairaaloissa voitaisiin tehokkaasti jarruttaa, on tärkeää kohdistaa voimavarat oikein.

Henkilökunnan seulontaviljelyt voivat olla arvokas keino MRSA-epidemioiden torjunnassa, mutta niitä tulee käyttää valikoiden. MRSA-kolonisaationäytteiden oton, kantajuuden hoidon ja työstä pidättämisen tulee tapahtua hyvässä yhteisymmärryksessä työntekijän kanssa. Henkilökunnan VRE-kantajuutta ei pääsääntöisesti tule etsiä seulontanäytteillä. Kansallisissa ohjeissa, jotka koskevat tilanteita, joissa henkilökunnassa epäillään ja heillä todetaan moniresistentin bakteerin kantajuus, ei ole tapahtunut muutoksia.

Kirjallisuutta
MRSA-asiantuntijatyöryhmän suositus: "Ohje metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureusten torjunnasta". Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, CI/1995. http://www.ktl.fi/siro
VRE-asiantuntijatyöryhmän suositus: "Ohje vankomysiiniresistenttien enterokokkien torjunnasta". Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, CI/1997. http://www.ktl.fi/siro
Kotilainen P, Vuopio-Varkila J. Metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus: katsaus epidemiologiaan ja tartuntojen torjuntaan. Suomen Lääkärilehti 1996; 28: 2823-2829. Lumio J. Moniresistentit bakteerit - uusi haaste sairaalahygienialla. Duodecim 1997; 113: 2253-2262.

Outi Lyytikäinen, KTL
(09) 4744 8783, outi.lyytikainen@ktl.fi
Jaana Vuopio-Varkila, KTL, CDC, Atlanta, USA
Pirkko Kotilainen , TYKS, sisätautien klinikka
MRSA- ja VRE- asiantuntijatyöryhmän jäsenet