Botulismi EU-maissa

Botulismi on useimmissa korkean elintason maissa hyvin harvinainen. Yleensä se on säilykkeiden välityksellä leviävä ruokamyrkytys. Suomessa viimeinen viranomaisten tietoon tullut botulismitapaus sattui vuonna 1981. Siinä kaksi saksalaista turistia sairastui Pohjois-Suomessa lomamatkallaan ja sai halvausoireita kotimaasta tuomaansa lihasäilykettä syötyään.

Vaikka botulismi ei missään Euroopan maassa ole merkittävä terveysongelma, sen seurantaan mm. EU-viranomaiset ovat viime aikoina kiinnittäneet kasvavaa huomiota. Syynä voi olla huoli siitä, että kun tautia ei riittävästi tunneta, voi tapauksista osa jäädä toteamatta. EU-maiden välisen elintarvikekaupan monipuolistuminen ja uudet säilöntätavat saattavat nekin lisätä riskitilanteita huomaamatta.

EU-alueen botulismitilanteen kartoittamiseksi EUROSURVEILLANCE-lehti teki lokakuussa 1998 kyselyn, johon osallistui 14 maata, niiden joukossa Suomi. Kysely osoitettiin maiden kansallisille tartuntatautien seurantaviranomaisille tai botulismia tutkiville referenssilaboratorioille. Siinä kerättiin tietoja taudin ilmoitusmenettelystä, tapausten määristä 1980-luvulta lähtien, epidemioista ja tapausrypäistä, laboratoriolöydöksistä sekä tautia välittäneistä elintarvikkeista.

Tapausmääritys

Portugalia lukuun ottamatta kaikissa kyselyyn osallistuneissa maissa botulismi oli ilmoitusvelvollisuuden alainen tartuntatauti. Ilmoitusvelvollisuus oli eräissä maissa ollut voimassa vuosikymmeniä, joissain maissa, mm. Suomessa, vasta 1990-luvulta lähtien.

Botulismitapauksen hyväksyminen tautirekisteriin edellyttää, että taudin diagnoosi on varmistettu. Mikrobiologiseksi näytöksi riittää yleensä botulinumtoksiinin löytyminen potilaan seerumista ym. kliinisistä näytteistä ja/tai epäillystä elintarvikkeesta.

Botulismitapauksen hyväksyminen tautirekisteriin edellyttää, että taudin diagnoosi on varmistettu. Mikrobiologiseksi näytöksi riittää yleensä botulinumtoksiinin löytyminen potilaan seerumista ym. kliinisistä näytteistä ja/tai epäillystä elintarvikkeesta.

Tiedonkeruutavat vaihtelevat Euroopassa. Useat maat, joissa tautitapauksia on vuosittain, ilmoittavat ne omalla ilmoituslomakkeella. Muissa maissa käytetään muita tartuntatauteja varten laadittuja lomakkeita. Suomessa jokaisesta botulismiepäilystä olisi tehtävä ruokamyrkytysepäilyilmoitus Kansanterveyslaitokseen heti kun epäily herää. Diagnoosin varmennuttua epäilyilmoitus täydennetään tauti-ilmoituksella.

Kaikissa tapauksissa, missä tapaus tai tapausryväs viittaa mahdollisuuteen, että tautia levittää kaupan oleva elintarvike, johtaa ilmoitus elintarvikkeen myyntiä selvittävään tutkimukseen ja usein elintarvike-erän takavarikointiin.

Ilmaantuvuus Euroopassa 1988-97

Kymmenvuotiskautena Euroopassa ilmoitettiin yhteensä noin tuhat botulismitapausta. Tarkkaa lukua ei kyselyssä saatu, koska eräät maat antoivat tiedot vain tautirypäistä eikä yksittäisistä tapauksista. Eniten tapauksia ja tautirypäitä oli Italiassa (412/30), Saksassa (177), Espanjassa (92/21) ja Ranskassa (n. 80). Neljä maata (Belgia, Tanska, Iso-Britannia ja Ruotsi) ilmoitti kukin vain muutamia tapauksia ja pari epidemiaa, neljä maata (Itävalta, Suomi, Kreikka ja Hollanti) ilmoitti 0 tapausta koko kymmenvuotiskautena. Kaksi maata ei vastannut kysymykseen.

Ilmaantuvuuslukujen perusteella ei voi vetää varmoja johtopäätöksiä siitä, vaihteleeko botulismin ilmaantuvuus todella näin voimakkaasti eri Euroopan maissa. Kuitenkin tuntuisi siltä, että Iso-Britanniassa ja Pohjoismaissa botulismia olisi vähemmän kuin Etelä-Euroopassa. Toisaalta maissa, joissa lääkärit tuntevat taudin hyvin (esim. Italia), voi ilmoituksia tulla enemmän kuin siellä, missä jokainen tapaus on harvinainen yllätys.

Tautirypäät ovat lähes kaikissa EU-maissa olleet pieniä. Suurin (27 tapausta v. 1989) liittyi Iso-Britanniassa pähkinätahnalla maustetun jogurtin syöntiin. Keski- ja Etelä-Euroopassa on ollut muutama 4-11 tapauksen ryväs.

Maakohtaisia selvityksiä oli saatu Italiasta, Iso-Britanniasta ja Norjasta (huom. ei ole EU-maa, siksi ei mukana em. tilastoluvuissa). Italiassa oli vuosina 1989-93 yhteensä 176 tapausta ja vuosina 1994-98 184 tapausta. Yksistään vuonna 1996 raportoitiin 56 tapausta. Italian tapauksista 65 prosenttia sai alkunsa kotona valmistetuista, öljyyn tai veteen säilötyistä vihanneksista (sienet, munakoiso) tai kotona valmistetuista lihatuotteista (kinkku, makkarat). Teollisuussäilykkeistä mainittiin tonnikala, mascarpone-juusto ja vihannekset. Iso-Britannian matalien ilmaantuvuuslukujen selityksenä pidetään pakastamisen yleisyyttä liha-, kala- ja vihannessäilykkeiden valmistuksessa ja varastoinnissa. Norjassa botulismia levittää joulun seudulla tarjoiltava kalaherkku "rakefisk". Vuosien 1975 ja 1997 välillä raportoitiin Norjassa 10 "rakefiskin" aiheuttamaa perheryvästä (22 henkilöä), niistä viimeinen (3 tapausta) vuonna 1997.

Botulismi 1997

Kyselyssä oli pyydetty tarkempia tietoja viimeisestä seurantavuodesta eli vuodesta 1997.

toisen palstan alkuun

Tapauksia raportoitiin EU-maissa yhteensä 70. Niistä laboratoriossa oli varmistettu toksiinityyppi 63:sta (Italia 32, Ranska 17, Saksa 7 ja Espanja 7). Vallitseva oli tyyppi B, jota oli Italian kannoista 18/32 ja Ranskan kannoista 13/17. Toksiinityyppiä A oli kuusi tapausta ja tyyppiä E neljä tapausta. Toksiinityypit A ja B aiheuttivat myrkytyksiä vihannes- ja lihasäilykkeissä, tyyppi E simpukka- ja kalasäilykkeissä. Säilykkeet oli valmistettu kotona tai perheyrityksessä 24 tapauksessa ja teollisuusyrityksessä kuudessa tapauksessa.

Vauvabotulismi

Vauvabotulismia esiintyy Euroopassa yksittäisinä tapauksina maissa, missä ruokaperäinen botulismi on yleisempää kuin muualla. Viimeinen tapaus Pohjoismaissa oli Norjassa 1998. Italiassa on vuodesta 1984 lähtien raportoitu yhteensä 13 vauvaikäisen botulismitapausta. Kaikissa tapauksissa oireena oli aluksi ummetus, jota seurasivat usein vaikeat neurologiset oireet. Vauvabotulismi on liitetty hunajan syöttämiseen vauvoille.

Haavabotulismi

Haavabotulismia tavataan mm. Yhdysvalloissa suonensisäisiä huumeita käyttävillä. Euroopassa se on ollut hyvin harvinainen. Norjassa 1997 oli kolme haavabotulismitapausta heroiinin käyttäjillä.

Botulismi Suomessa - runsaasti itiöitä luonnonvesissä

Maassamme todennäköisin tavattava Clostridium botulinum -serotyyppi on non-proteolyyttinen tyyppi E, joka Helsingin yliopiston elintarvike- ja ympäristöhygienian laitoksella tehdyn tutkimuksen mukaan on erittäin yleinen suomalaisissa vesistöissä. Itämerestä otetuista näytteistä 80 prosentissa esiintyi tyypin E itiötä, makean veden näytteistä 60 prosenttia oli positiivisia. Siten huomattava osa Suomessa pyydetystä kalasta voi jo pyyntihetkellä olla kontaminoitunut C. botulinum -itiöillä. Saman tutkimusryhmän mukaan myynnissä olevista silakoista 40 prosenttia, lohesta 20 prosenttia ja siiasta 18 prosenttia sisälsi E-tyypin itiöitä. Edelleen mäti sisälsi kalalajista riippuen tyypin E itiöitä 4-14 prosenttia. Botulismin aiheuttavaa toksiinia syntyy elintarvikkeessa bakteerin kasvuvaiheen aikana, jonka edellytyksenä on elintarvikkeen säilyttäminen yli 3 *C:n lämpötilassa hapettomissa olosuhteissa. Siten tuoreen kalan botulismiriski on minimaalinen.

Joidenkin kalavalmisteiden valmistus- ja pakkausprosessit mahdollistavat kuitenkin bakteerin kasvun ja toksiinin tuotannon. Riskin muodostavat lähinnä tyhjiöpakatut lämminsavustetut kalavalmisteet. Lämminsavustuksessa käytetyt kypsennyslämpötilat tuhoavat kalan kilpailevan pilaajabakteeriston, mutta ovat usein riittämättömiä tuhoamaan raakakalassa esiintyvät C. botulinum -itiöt. Tyhjiöpakkaaminen suosii hapettomissa oloissa viihtyvän C. botulinumin kasvua. Tyhjiöpakattujen tuotteiden säilyvyysajat ovat kuitenkin huomattavasti pitempiä kuin ilmapakattujen, ja säilytyslämpötilat kauppojen myyntitiskeillä ylittävät usein 3 *C, mikä mahdollistaa botulinumtoksiinin tuotannon. Tutkimuksen mukaan maassamme myytävistä tyhjiöpakatuista lämminsavukalavalmisteista kalalajista riippuen 2-10 prosenttia sisälsi C. botulinum tyyppi E:n itiöitä.

Muualla maailmassa on kuvattu lukuisia kotitekoisten vihannes- ja lihasäilykkeiden aiheuttamia botulismitapauksia. Näissä tuotteissa yleisimmin esiintyvien serotyyppien A ja proteolyyttinen B esiintyvyyttä Suomen maaperässä ei ole tutkittu. Muualla maailmassa imeväisikäisten botulismin vehikkeliksi on osoitettu etupäässä hunaja, mutta Suomessa sitä ei ole toistaiseksi tutkittu C. botulinum -itiöiden varalta.

Koska C. botulinum on yleinen, kaikkialla maaperässä esiintyvä bakteeri, on oletettavaa, että sitä esiintyy raaoissa elintarvikkeissa. Markkinoille on tullut uusia elintarvikkeita, joiden valmistuksessa käytetään alhaisia prosessointilämpötiloja tuotteen aistinvaraisten ominaisuuksien säilyttämiseksi. Tällaisten tuotteiden pakkaamisessa käytetään usein suojakaasu- ja tyhjiöpakkausmenetelmiä, jotta tuotteen säilyvyysaikaa saataisiin pidennetyksi. Näiden tuotteiden turvallisuus perustuu niiden jatkuvaan säilyttämiseen alle 3 *C:n lämpötilassa. Koska kylmäketju harvoin pystytään ylläpitämään koko tuotteen säilytysajan, näihin tuotteisiin saattaa liittyä botulismiriski.

Suomessa valmistetun elintarvikkeen on todettu vain kerran aiheuttaneen botulismiepidemian, ei kuitenkaan Suomessa, vaan Saksassa (Kansanterveys 3/1997). On kuitenkin epäselvää, voivatko hyvin alhaiset toksiinipitoisuudet aiheuttaa ihmiselle vain lieviä oireita niin, että varsinaiset botulismille tyypilliset halvausoireet puuttuvat.

Viite:
Eurosurveillance 1999; 1: 1-12. http://www.ceses.org/eurosurv

Matti Jahkola, KTL
(09) 4744 8234, matti.jahkola@ktl.fi
Miia Lindström, Helsingin yliopisto,
Elintarvike- ja ympäristöhygienian laitos
(09) 7084 9703, miia.lindstrom@helsinki.fi Hannu Korkeala, Helsingin yliopisto,
Elintarvike- ja ympäristöhygienian laitos
(09) 7084 9702, hannu.korkeala@helsinki.fi