Tapaus Kosovo - pakolaisten terveydentilan seurannan pystyttäminen

Massamuutto ja -asumistilanteeseen liittyvät infektio-ongelmat syntyvät äkillisen väenpaljouden seurannaisvaikutuksena: puuttuu suoja, puhdas vesi ja ruoka, saniteettiolot ovat puutteelliset, samoin terveydenhuolto. Olosuhteet ovat otolliset bakteerien, virusten ja alkueläinten leviämiselle, vaikka pakolaisen oma vastustuskyky olisikin kunnossa. Jos puute jatkuu pitkään, myös oma vastustuskyky murtuu.

Tapaus Kosovo 1999 toi pakolaisuuden lähelle meitä kaikkia. Terveydenhuollon palvelut Kosovossa olivat alkaneet rapautua jo ennen tätä kevättä. Vuodesta 1989 albaanit alkoivat boikotoida virallista terveydenhuoltoa ja pystyttivät omia terveysasemia. Vuonna 1996, aivan polion juurimisen julistuksen kynnyksellä, Kosovo-Albaniaa koetteli polioepidemia, joka halvaannutti 66 ihmistä. Vuonna 1998 etnisten puhdistusten myötä terveydenhuollon tilanne kääntyi jyrkkenevään alamäkeen. Silti tartuntatautitilanne ei ollut hälyttävä: tuberkuloosin ilmaantuvuus oli eurooppalaisittain korkeahko, 60/100 000 asukasta, ja kliinistä tuhkarokkoa arvioitiin esiintyvän 247/100 000, ja bruselloosia ja leishmaniaasia havaittiin satunnaisina tapauksina kuten meningiittiä, hepatiitteja ja yksittäisiä hantavirusinfektioitakin.

Ei vain ruoka ja vesi

Pakolaisongelman räjähtäessä käsiin avustusjärjestöjen ongelma ei ollut pelkästään taata jokapäiväisen elämän edellytykset vaan myös seurata väestön terveydentilaa mahdollisten epidemioiden varhaiseksi havaitsemiseksi ja estämiseksi. Yleinen hätätilaohje kehottaa seuraamaan pakolaisten terveyttä erityisesti tuhkarokon, hengitystieinfektioiden, ripulin ja meningokokkitautien havaitsemiseksi, sillä massamuuttotilanteessa nämä taudit saattavat johtaa vaikeasti hallittaviin epidemioihin (Steering Committee of Humanitarian Response). Rokotusten osalta on ensiarvoisen tärkeää antaa suoja tuhkarokkoa vastaan ja samassa yhteydessä iänmukainen annos A-vitamiinia sekä poliorokote (suun kautta annettava, elävä heikennetty OPV).

Massamuuttotilanteen seurantajärjestelmässä voi olla vaikeaa suhteuttaa havaittuja löydöksiä odotusarvoon, jos perusväestön määrä muuttuu tunneittain, kuten Kosovossa tapahtui. Ylittääkö havaittujen sairastapausten määrä odotetun sairastumismäärän, milloin siirrytään tavanomaisesta tilanteesta epidemiatilanteeseen? Lisäksi tapausmääritelmät tai niiden noudattaminen ei usein ole yksiselitteistä ja havaittujen tapausten ilmoittamatta jättäminen tuovat lisää epävarmuutta.

toisen palstan alkuun

Kansainvälinen iskuryhmä

Tässä tilanteessa kansainvälinen infektioepidemiologinen iskuryhmä, johon kuului Euroopan kenttäepidemiologisen koulutusohjelman (EPIET) koulutettavia ja kouluttajia, pystytti Kosovoon huhtikuussa terveydenhuollon seurantajärjestelmän osana Organisation for Security and Cooperatoin in Europe (OSCE) toimintaa, joka ratkaisi nimittäjätiedon puutteen seuraamalla tautien ilmaantuvuustietojen sijasta suhteellista sairastuvuutta. Viitetasona käytettiin melko vakiona esiintyvää sydän- ja verisuonitautien määrää seurattavassa väestössä. Aktiivisesti seurattiin tartuntatauteja, mielenterveysongelmia ja traumoja. Lisäksi puuttuvat tiedot (ns. nollalöydösten varmistus) tarkistettiin tuhkarokon, polioon liittyvän AFP:n, veriripulin, vastasyntyneiden jäykkäkouristuksen ja aivokalvontulehdusten osalta.

Seurantajakson aikana 16.4 - 6.6.1999 kirjattiin yhteensä 189 706 sairaskäyntiä

Seurantajakson kolmannella viikolla, jolloin pakolaiset olivat olleet leireillä ja kotimajoituksessa jo toista kuukautta, tuhkarokkotartuntoja ilmaantui odotettua enemmän. Rokotuskampanja käynnistettiin nopeutetusti. Kampanjan jälkeen toteutetussa rokotuskattavuuskyselyssä tulokseksi saatiin 81 prosenttia kattavuus (95% luottamusväli 74-88%) albaaneiden keskuudessa ja 90 prosenttia kattavuus (95% luottamusväli 86-94%) kosovaarien keskuudessa.

Seurantajakson 18-21. viikolla havaittujen veriripuleiden määrä lisääntyi, ja ulosteviljelyistä kasvoi Shigella flexneri (8/18 näytteestä) ja Shigella sonnei bakteereja (1/13 näytteestä).

Suuremmilta epidemioilta vältyttiin tällä kertaa. Haluaisin uskoa, että seuraavaa kertaa ei tule, mutta realisti minussa sanoo, että jos ei Euroopassa niin ainakin Afrikassa ja Aasiassa, jolloin tapaus Kosovon opetukset ovat taas kallisarvoisia.

Kirjallisuutta:

Valenciano M, Pinto A, Coulombier D, Hashorva E, Murthi M. Surveillance of communicable diseases among the Kosovar refugees in Albania, April - June 1999. Eurosurveillance 1999;4:92-5. Vaccination campaign for Kosovar Albanian Refugee children - Former Yugoslav Republic of Macedonia, April-May, 1999. MMWR weekly 1999;36:799-803.

Hanna Nohynek, KTL
(09) 4744 8246, hanna.nohynek@ktl.fi
EPIET:n johtoryhmän puheenjohtaja