Eurooppalaisissa rokotusohjelmissa vielä paljon kehittämistä

 

Eurooppalaisissa rokotusohjelmissa vielä paljon kehittämistä
Kari S. Lankinen, toimitusjohtaja
PSR Consulting Oy
(040) 5533 422, kari.lankinen@psrconsulting.com

EUVAX-projektissa selvitettiin kattavasti eurooppalaisten rokotusohjelmien rakenne ja toiminta. Lasten rokotusohjelmat on järjestetty tyydyttävällä tavalla kaikissa kohdemaissa, mutta erityisryhmät eivät saa riittävää huomiota. Räikeimmin tämä näkyy ammatillisten riskiryhmien rokotuksissa: vaikka niitä säätelevät määräykset ovat jo yhdenmukaisia kaikissa EU:n jäsenvaltioissa, yksikään maa ei seuraa rokotuskattavuutta säännöllisesti. Miten ohjelmaa voidaan kehittää, jos oleellinen tieto rokotuskattavuudesta puuttuu? Hankkeen loppuraportti tuo esiin myös muita kehittämiskohteita, ohjelmaseurannan standardit sekä yhteistyön rokotusturvallisuuden alalla.

PSR Consulting Oy:n EUVAX-projektiryhmä teki vuosina 19982000 Euroopan yhteisöjen komission toimeksiannosta laajan tieteellisen ja teknisen arvioinnin EU:n jäsenmaiden rokotusohjelmista. Hankkeessa olivat mukana myös Norja ja Sveitsi. Yhteistyökumppanina Suomessa toimi Kansanterveyslaitos (KTL) ja Ruotsissa Smittskyddsinstitutet (SMI). Projektin tavoitteena oli luoda tietokanta, joka kattaa rokotusohjelmien kaikki eri osa-alueet, mukaan lukien ohjelmien suunnittelu, hallinto, rahoitus ja seuranta. Vertailuaineisto on tärkeää heikkouksien tunnistamisessa ja ohjelmakehityksessä.

Rokotusohjelmien yleinen järjestely

Yhdessäkään maassa kansallisen rokotusohjelman käsitettä ei ole määritelty. Useimmissa maissa rokotusohjelmilla on kuitenkin tavoitteet ja ohjelmiin sisältyvät toimenpiteet on kuvattu eritasoisissa säädöksissä tai ohjeissa. Tavoitteena mainittiin useimmin sairauksien ehkäisy yksilötasolla tai tartuntatautien kontrolli väestö-tasolla, mutta myös muita tavoitteita on mainittu. Suositusten antaminen nähdään kaikissa maissa yhtenä tärkeänä tehtävänä, ja useimmissa maissa suosituksia annetaan säännöllisesti. Maailman terveysjärjestön kansainvälisiä suosituksia sovelletaan miltei kaikissa maissa.
Kaikissa maissa rokotusohjelmien parissa toimii asiantuntijatyöryhmiä, mutta näiden toimiala ja velvollisuudet on määritelty huonosti. Edes rokotusohjelman täytäntöönpanoa ei kaikissa maissa säädellä määräyksin. Tiedonkulun reititys ja vastuualueet vaihtelevat suuresti, samoin tiedottamisen kohderyhmät. Vaikka tiedot rokotusohjelmista ovat tärkeitä kaikille terveydenhuollon piirissä työskenteleville, useissa maissa tietoa ei jaeta yksityislääkäreille, ja monissa maissa tiedotusta ei kohdenneta lainkaan sairaanhoitajille.
Rokotteiden hankinta on järjestetty hyvin eri tavoin eri maissa. Tähän vaikuttavat perinteet sekä julkisen sektorin tuottamien rokotteiden saatavuus. Rokotuksia annetaan kaikissa maissa sekä yksityisellä että julkisella sektorilla, mutta joissakin maissa lähes kaikki rokotteet kuuluvat julkisen terveydenhuollon piiriin. Rahoitus-periaatteet vaihtelevat kohderyhmästä ja hallinnointijärjestelmästä riippuen, samoin palvelujen ja rokotteiden korvaus-käytäntö.

Koko väestön rokotukset

Rokotusaikataulut vaihtelevat suuresti miltei kaikkien rokotteiden kohdalla. Vanhan kolmoisrokotteen kohdalla on käytössä 9 eri aikataulua, eikä uusi asellulaarinen kolmoisrokote ole juuri muuttanut tilannetta (8 aikataulua). Poliorokotuksen aikataulut ovat yhtä vaihtelevia, ja niitä mutkistaa edelleen inaktivoidun ja suun kautta otettavan rokotteen samoin kuin yhdistelmä-rokotteiden käyttö. BCG on edelleen osa rokotusohjelmaa 13 maassa, mutta koko väestö kuuluu sen piiriin vain 6 maassa. Rokotuskäytäntö vaihtelee tässäkin tapauksessa maiden välillä, ja joissakin maissa suositellaan edelleen tehoste-rokotuksia. Rokotusten yleiset vasta-aiheet vaihtelevat myös, ja monien maiden kontraindikaatio-luettelolta puuttuu tieteellinen perusta. Monissa maissa haastatellut asiantuntijat olivatkin usein eri mieltä kuin viralliset julkaistut listat.

Erityisryhmien rokottaminen 

Kaikissa maissa on virallisia suosituksia erityisryhmien rokottamisesta, useimmissa maissa useampia. Epävirallisia suosituksia on julkaistu neljässä maassa. Kaikissa maissa on suosituksia influenssa- ja B-hepatiitti-rokotteesta, mutta muiden rokotteiden kohdalla esiintyy huomattavaa vaihtelua. Korvauskäytäntö eri kohderyhmien kohdalla vaihtelee, vaikka useimmat maat tarjoavat rokotukset maksutta, tai ainakin korvaavat osan kustannuksista. Yleensä ei ole saatavilla luotettavaa pitkäaikaista tietoa rokotuskattavuudesta tai sairauksien esiintyvyydestä, ja julkaistu tieto on satunnaista.

Maahanmuuttajat ja pakolaiset

Maahanmuuttajien tai pakolaisten rokottaminen ei kuulu lainsäädännön piiriin yhdessäkään tutkituista maista. Vain Sveitsissä toimii asialle omistautunut asiantuntijatyöryhmä, kun taas Saksassa ja Tanskassa asiaa hoitavat yleistä rokotusohjelmaa hoitavat asiantuntijatyöryhmät. Yhdeksässä maassa on kuitenkin viralliset suositukset maahanmuuttajien ja pakolaisten rokottamiseksi, ja useimmissa maissa molemmat ryhmät ovat oikeutettuja samoihin rokotuksiin kuin muukin väestö, pakolaiset turvapaikkaoikeuden myöntämisen jälkeen. Laittomien maahanmuuttajien rokotuksia on ilmeisen mahdotonta järjestää.

Alokkaat ja armeijan kantahenkilökunta

Armeijassa työskenteleville varusmiehille ja kantahenkilökunnalle on tarjolla poikkeuksellisen kattava rokotussuoja: yhteensä 18 eri rokotetta. Monet rokotteet on kuitenkin varattu vain erikoisjoukkojen käyttöön, tai niitä annetaan vain, kun joukkoja lähetetään erityisille riskialueille. Ruotsia lukuun ottamatta kaikki maat rokottavat sotilashenkilökunnan säännöllisesti. Rokotukset ovat yleensä ilmaisia. Rokotusten valintaa koskevat säädökset tai muodolliset menettelytavat joko vaihtelevat suuresti tai puuttuvat kokonaan.

Työterveyshuolto

Työperäisiä tartuntatauteja koskevien suositusten alkuperä vaihtelee. Useimmissa maissa työterveyshuollon rokotukset kattavat B-hepatiitti-, influenssa- ja vesikauhurokotteet, mutta sellaisten ilmeisten rokotteiden kuin BCG, polio tai jäykkäkouristus kohdalla ilmenee huomattavaa vaihtelua. Tiettyjen ammattiryhmien rokotukset ovat edelleen pakollisia Belgiassa, Kreikassa, Italiassa ja Sveitsissä. Toisin kuin muiden rokotusten kohdalla, useimmista maista puuttuvat näiden riskiryhmien rokotuksiin erikoistuneet asiantuntijatyöryhmät. Erityisiä rokotuskäytäntöjen ja suositusten laadintaan erikoistuneita työryhmiä toimii vain Saksassa, Espanjassa ja Britanniassa.

Matkailijat

Useimmat maat ovat julkaisseet virallisia matkailijoiden rokotussuosituksia, joista monet perustuvat vuosittain uudistettaville Maailman terveysjärjestön suosituksille. Kaikki tämänhetkiset suositukset kattavat aikuiset, neljässätoista maassa myös lapset. Rokotteet on yleensä maksettava itse, tai niiden kohdalla sovelletaan erityistä korvauskäytäntöä. Ranskassa, Britanniassa, Kreikassa ja Portugalissa rokotteet ovat käyttäjille ilmaisia ja ne kustannetaan julkisin varoin. Rokotukset toteutetaan sekä yksityisellä että julkisella sektorilla. Rokotus-kattavuudesta on vain satunnaisia tutkimuksia. Kolmessatoista maassa toimii matkailijoiden rokotuksia käsittelevä asian-tuntijatyöryhmä, viidessä maassa tämä ryhmä on erikoistunut matkailulääketieteeseen tai trooppisiin sairauksiin (Belgia, Sveitsi, Espanja, Kreikka, Alankomaat).

Rokotusohjelman valvonta

Rokotusohjelmien kattavuuden arviointimenetelmät vaihtelevat suuresti tai ne puuttuvat kokonaan. Säännöllisen seurannan puuttuessa on useimmiten tehty ainakin joitakin otantatutkimuksia. Kylmäketjun toimivuutta ei seurata yhdessäkään maassa säännöllisesti (!). Rokotusasiantuntijat toivat esiin ongelmia seuraavilla alueilla: tiedotus väestölle, rokotteiden saatavuus, kylmäketjun valvonta, virallisten suositusten soveltaminen käytäntöön, rokotusten matala suosio, erityis-ryhmät, joilla on sosiaalisia ongelmia (esim. kodittomat). Vaikka rokotusten vastustajat aiheuttavat ongelmia kaikissa maissa, missään ei ole toteutettu ohjelmia, jotka kertoisivat vaaroista, joita liittyy rokottamatta jättämiseen.

Rokoteturvallisuus

Useimmissa maissa rokotteiden haittavaikutuksista ilmoittaminen kuuluu lainsäädännön tai muun sääntelyn piiriin, ja niihin liittyy usein täydentäviä ohjeita tai muita virallisia suosituksia. Kymmenessä maassa rokoteturvallisuuskysymyksiä käsittelee asiantuntijatyöryhmä, mutta vain neljässä maassa kyseessä on erityinen rokotetyöryhmä. Espanjassa, Ranskassa ja Ruotsissa rokotevalvonta on järjestetty alueellisesti. Sveitsissä toimii sekä keskus- että aluetason järjestelmä. Kaikissa muissa maissa raportointijärjestelmä on keskitetty. Vastuuviranomaisena toimii tavallisesti lääkevalvontaviranomainen. Eri tahojen yhteistyö sisältää pääasiassa konsultaatioita ja tietojen vaihtoa.
Rokoteturvallisuuteen on käytettävissä vain vähän voimavaroja. Seitsemässätoista maassa toimii vain kuusi ammattilaista kokopäiväisesti rokoteturvallisuuden parissa, ja neljässä maassa ko. henkilö on lääkäri (Tanska, Suomi, Alankomaat, Portugali). Tämän lisäksi neljä henkilöä käyttää yli puolet työajastaan rokoteturvallisuuskysymyksiin, 68 henkilöä alle puolet.
Rokotteiden haittavaikutuksista ilmoittaminen tapahtuu useimmiten samaa reittiä ja samoja lomakkeita käyttäen kuin lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittaminen. Siksi lomaketta ei ole yleensä suunniteltu rokotteille, ja tärkeitä yksityiskohtia voi puuttua. Yhtenäiset määritelmät rokotusreaktioille puuttuvat. Kaikilla mailla ei ole edes julkaistu asianmukaista haittatapahtuman tai haittavaikutuksen määritelmää, ja ilmoitettavien tapausten välillä on paljon vaihtelua. Iso-Britanniassa ja Ruotsissa vastarekisteröityjen lääkkeiden kaikki epäillyt haittavaikutukset tulee raportoida, ja itävaltalaiset ja ruotsalaiset viranomaiset haluavat myös tiedot tunnettujen haittavaikutusten mahdollisesta lisääntymisestä.
Useimmissa maissa ilmoituksen tekijälle annetaan palautetta, mutta sen laatu vaihtelee suuresti  kyseessä saattaa olla vain pelkkä tieto siitä, että ilmoitus on vastaanotettu. Erityinen ongelma rokotusten haittavaikutusten arvioinnissa on tarkkojen nimittäjien puuttuminen.

Rokotusten edistäminen

Sekä kansalliset että alueelliset hallitukset ja kansanterveyslaitokset voivat osallistua rokotusohjelmien edistämiseen, mutta Iso-Britanniaa lukuun ottamatta kampanjoinnilla ei ole tieteellistä pohjaa. Vaikka useimmissa maissa viranomaiset kertoivat rokotusten vastustamisen yleistyneen, ei niissä ole ryhdytty järjestelmällisiin toimiin rokotusten edistämiseksi. Kansalaisjärjestöt voivat tukea kansallisia rokotusohjelmia tiedotustoiminnalla tai rokotuskampanjoiden kautta. Muita toimia ovat yhteistyö rokotusten kattavuuden arvioinnissa, rokotuksia edistävän materiaalin arviointi sekä rokotus-kampanjoiden tutkimus. Tällä hetkellä vain harvat kansalaisjärjestöt toimivat tällä alueella.

Johtopäätökset

Vaikka rokotusohjelmat on Euroopassa yleisesti ottaen järjestetty tyydyttävällä tavalla, EUVAX-projekti paljasti koko joukon ongelmia ja kehittämiskohteita. Kansallisilla rokotusohjelmilla tulisi olla yhtenäinen määritelmä ohjelmien arvioinnin ja kansainvälisen vertailun helpottamiseksi. Asiantuntija-työryhmien työlle toisi lisää uskottavuutta tarkempi sääntely ja toiminnan parempi läpinäkyvyys, johon nykyaikana pitäisi sisältyä myös jäsenten julkinen ilmoitus eturistiriidoista (esim. rokoteteollisuudelta saatu tutkimusrahoitus tai osakkuudet lääketehtaissa). Lisäksi tulisi etsiä keinoja vähentää tarpeetonta vaihtelua rokotusohjelmien välillä.
Rokotuskattavuuden seurantamenetelmiä tulisi yhdenmukaistaa. Useat seurannan osatekijät tarvitsevat lisää huomiota, esim. rokotusaikataulut ja kylmäketjun laatu. Rokotusten edistämiseen tähtäävät ohjelmat pitäisi rakentaa tieteelliselle pohjalle ja niiden toteuttamismuodot pitäisi modernisoida.
Rokotteiden haittavaikutusilmoitusten käsittely olisi vakioitava, ja kansallisen rokotevalvonnan kehittämiseksi olisi laadittava strategiset suunnitelmat. Alueelliset järjestelmät voivat olla toimivia, mutta niihin liittyy ilmeisiä riskejä, jos raportointi keskustasolle perustuu vapaaehtoisuuteen. Ilmoitusten tekijät odottavat saavansa haittavaikutusilmoituksistaan helposti ymmärrettävää palautetta nopeasti. Haittavaikutusilmoitusten käsittely toimisi huomattavasti nykyistä paremmin rokotustietokantojen pohjalta, mikä luonnollisesti helpottaisi myös tietojen yhdistelyyn pohjautuvaa tutkimusta sekä mahdollistaisi pitkäaikaisseurannan. Mitään näistä tavoitteista ei tietenkään voida saavuttaa ilman ihmistyöpanosta, joka nykyisin on täysin alimitoitettu kaikissa maissa.
EU-tasolla tapahtuva yhteistyö ja koordinointi hyödyttäisi selvästi kaikkia yllämainittuja toimia. Erillisten kansallisten toimenpiteiden sijasta on järkevää pyrkiä tavoitteisiin yhteistyöllä. EUVAX-tietokanta on tärkeä työkalu asiantuntijatyöryhmien työssä ja kaikessa rokotus-ohjelmien kehittämisessä.
 
 
Lehden aineistoa lainattaessa lähde on aina mainittava.
Takaisin sisällysluetteloon