MRSA:n seuranta ja molekyyliepidemiologia Suomessa |
||
|
KTL, Mikrobiologian osasto, Sairaalabakteriologian laboratorio Outi Lyytikäinen, projektipäällikkö
Jaana Vuopio-Varkila, ylilääkäri
|
||
|
Metisilliinille resistenttien Staphylococcus aureus (MRSA) löydösten määrä on viime vuosina noussut. Pohjoismaiden ja Hollannin tilanne on kuitenkin vielä varsin hyvä useimpiin muihin Euroopan maihin verrattuna. Suomessa laboratoriot lähettävät MRSA-kannat tyypitettäväksi Kansanterveyslaitoksen (KTL) Sairaalabakteriologian laboratorioon ja ilmoittavat MRSA-löydökset KTL:n ylläpitämään valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin. Tämän ansiosta Suomen MRSA-tilanteesta on varsin tarkka kuva. MRSA-kantojen tyypitysSairaalabakteriologian laboratoriossa varmistetaan ensin, että kanta on S. aureus (Slidex, nuc-PCR) ja että sillä on mecA-geeni (mecA-PCR). MRSA:ksi varmistuneet kannat tyypitetään faagityypityksellä, perimäanalyysillä (pulssikenttäelektroforeesi) ja tarvittaessa ribotyypityksellä. Tyypitystä käytetään apuvälineenä tartuntareittien selvittämisessä ja MRSA-kantojen klonaalisten ryhmien tunnistamisessa.Tartuntareittien selvittämistä tarvitaan yleensä epidemiatilanteissa. Tällöin faagityypitys on erityisen arvokas, koska tulos saadaan varsin nopeasti (kahdessa päivässä). Suomessa faagityypitystä on tehty rutiininomaisesti kaikille MRSA-kannoille 1990-luvun alkupuolelta lähtien. Vuodesta 1999 kaikki MRSA-kannat on analysoitu myös pulssikenttäelektroforeesilla (PFGE). Kantojen PFGE-profiilit tallennetaan tietokantaan, jossa uusia profiileja voidaan verrata aikaisemmin tavattuihin. Lyhyen aikavälin sisällä eri potilailta eristetyt samaa alkuperää olevat kannat ovat useimmiten faagityypiltään ja PFGE-profiililtaan identtiset tai eroavat toisistaan vain vähän (alatyypit). Erottelukyvyltään epätarkempaa ribotyypitystä käytetään, jos muilla tyypityksillä saadaan ristiriitaisia tuloksia. Klonaalisten ryhmien eli perinnöllisesti samaa alkuperää olevien kantojen tunnistaminen on tärkeää, jotta voidaan seurata tiettyjen kantojen yleistymistä pitkällä aikavälillä. Ajan kuluessa ja tartuntaketjun pidentyessä tyypitysprofiilit saattavat muuntua enemmän (alatyyppierot kasvavat). Tällöin menetelmä, jonka erottelu perustuu hitaasti muuttuviin DNA-alueisiin (esim. ribotyypitys), tunnistaa helpommin samaan klonaaliseen ryhmään kuuluvat kannat. MRSA SuomessaSuomen MRSA-löydösten määrä on viime vuosien ajan ollut nousussa, vuonna 2000 erityisesti pääkaupunkiseudun ulkopuolella. Määrän nousu ei kuitenkaan selity minkään yksittäisen kannan jatkuvalla yleistymisellä. 1990-luvun alkupuolen laajat sairaalaepidemiat (Helsinki I, Turku I, Turku II, Tampere II) on saatu kuriin. 1990-luvun loppupuolella ilmaantuneet epidemiakannat (esim. Helsinki VI ja VII, Tampere III) eivät ole yleistyneet. Vuosina 1998 - 1999 pääkaupunkiseudulla levinnyt Lohjan kanta on myös selvästi ollut vähenemään päin. Uutena ilmiönä on pelkästään beetalaktaamiantibiooteille tai korkeintaan kahdelle muulle antibioottiryhmälle resistenttien kantojen löytyminen. Useita tällaisia kantoja (esim. Mikkeli II) eristetään ympäri Suomea, mutta epidemiologisia yhteyksiä tapausten välillä saadaan harvoin jäljitettyä. Myös vanhojen epidemiakantojen antibioottiherkkyys- ja faagiprofiilit voivat muuttua ajan kuluessa. Esim. Kemin epidemiakannat ovat nykyisin vain harvoin resistenttejä erytromysiinille, sulfa-trimetopriimille tai kloramfenikolille.Kansainvälisen yhteistyön (www.phls.org.uk/International/Harmony/Harmony.htm) myötä monet Suomeen yksittäin tulleet kannat on saman tien pystytty nimeämään alkuperäisellä nimellä. Tällaisia ovat esim. Bel EC-3, Berlin IV ja UK EMRSA-15. Lisäksi on todettu, että osa Suomessa tunnistetuista MRSA-kannoista kuuluu maailmalla laajalle levinneisiin klonaalisiin ryhmiin. Esimerkiksi Iberian kloonin kantoja on kulkeutunut Suomeen useita kertoja aiheuttaen aina uuden epidemian. Tuoreimman epidemian aiheuttanut Iberian kloonin ns. Kerimäki-kanta poikkeaa edellisistä kannoista antibioottiherkkyysprofiilinsa suhteen. MRSA avohoidossaMRSA:ta on totuttu pitämään ainoastaan sairaaloiden ongelmana. Viime aikoina on maailmalla kuitenkin julkaistu useita raportteja MRSA-infektioista henkilöillä, joilla ei ole sairaalakontakteja eikä muita tunnettuja MRSA-infektion riskitekijöitä kuten huumeiden käyttöä, tiettyjä kroonisia sairauksia tai äskettäistä antibioottihoitoa. Tuoreen tutkimuksen mukaan myös Suomen vuosien 1997 - 1999 MRSA-kannoista noin viidesosa on löydetty henkilöiltä, joilla ei ole ollut tunnettua sairaalakontaktia (kuten hoitojaksoa tai työskentelyä sairaalassa) kahteen vuoteen ennen MRSA-eristystä. Avohoidon MRSA-kannat eivät ole moniresistenttejä vaan useimmiten resistenttejä ainoastaan metisilliinille. Valtaosa Suomen avohoidon MRSA-eristyksistä on Mikkeli II-kantaa. Tämä kanta on kuitenkin aiheuttanut myös epidemioita useissa eri sairaaloissa. Sairaalaepidemioita aiheuttaneita moniresistenttejä MRSA-kantoja tavataan avohoidon puolelta vain harvoin.Epidemiologinen taustatieto tärkeääEpidemiologisen taustatiedon kerääminen on oleellinen osa MRSA:n torjuntatyötä. Epidemiaepäilyssä ei voi tehdä johtopäätöksiä pelkän kannan nimen perusteella varsinkaan silloin, jos kyseessä on tunnettu, laajalti esiintyvä avohoidon kanta. Tällöin epidemiologisen taustatiedon keräämisen merkitys korostuu erityisesti. Sairaaloilla onkin varsin kattava tieto MRSA:ta kantavien potilaidensa kontakteista, sairaalasiirroista, edeltävästä kantajuudesta, perustaudeista jne. Paikallisesti kerätty epidemiologinen taustatieto auttaisi merkittävästi myös valtakunnallisten seurantatietojen tulkintaa. Esimerkiksi tieto ulkomaan sairaalakontaktista ohjaa referenssilaboratorion heti vertaamaan tutkittavaa kantaa kyseisen maan epidemiakantoihin tai tunnettuihin pandeemisesti levinneisiin kantoihin. Samalla saataisiin tietoa Suomeen ulkomailta tuotavista kannoista ja "uudet" kannat voitaisiin nimetä mahdollisimman pian.Valtakunnallisen seurannan tehostamiseksi tältä osin rutiininomainen taustatietojen keräys aloitetaan vuonna 2002. Jokaisen MRSA-kannan tyypitysvastauksen mukana hygieniahoitajille lähetetään tiedonkeruulomake, jossa kysytään seuraavia tietoja: onko kyseessä potilaasta vai henkilökunnasta otettu näyte, näytteenoton peruste (kliininen, seulonta, epidemiatilanne) ja ulkomaan sairaalakontakti. Tulevaisuuden näkymiäPFGE on vakiintunut MRSA-tyypityksen perusmenetelmäksi. Useimmiten sen rinnalla käytetään myös muita menetelmiä. Hankaluutena PFGE:ssä on menetelmän hitaus (analyysi kestää kokonaisuudessaan noin viikon), työläys, tekninen vaativuus ja tulosten vertailtavuuteen liittyvät ongelmat. Tulevaisuudessa tyypitysmenetelmiltä vaaditaan yksiselitteisiä tuloksia, joita on helppo verrata keskenään esim. sähköisesti. Tähän suuntaan pyritään mm. mikrosiru- ja sekvensointitekniikoiden avulla.Kansainvälisen yhteistyön myötä pyritään standardoimaan käytettävät menetelmät ja luomaan tietokantoja, joissa tunnettujen epidemiakantojen ominaisuuksia ja tyypitystuloksia voidaan verrata. Tällöin kansainvälinen molekyylitason seuranta nopeutuu, ja se auttaa nykyistä enemmän myös paikallista MRSA-torjuntatyötä. Suomessa on toistaiseksi pystytty tyypittämään kaikki MRSA-löydökset. Jos määrä oleellisesti lisääntyy, joudutaan erikseen sopimaan kriteerit tyypitettäville kannoille. Suomen kohtuudessa pysynyt MRSA-tilanne on suurelta osalta paikallisten infektiotorjuntaohjelmien työvoitto. MRSA-kantojen mahdollinen yleistyminen avohoidossa luo tälle työlle lisähaasteita. Tiukkaa search and destroy -politiikkaa, jonka tehosta on hyvää näyttöä myös Hollannista, tulee edelleen jatkaa. Viitteet
|
||
|
|
||
|
|
||