Malaria on maailmanlaajuinen ongelma, sillä 40 prosenttia maapallon väestöstä asuu malaria-alueilla. Joka vuosi malariaan sairastuu 300500 miljoonaa ihmistä, joista kuolee 23 miljoonaa. WHO:n vuosikymmenien ponnisteluista huolimatta malariaa ei ole saatu hävitetyksi; päinvastoin se on leviämässä uudelleen alueille, joilta se oli jo kerran saatu hävitetyksi. Lääkeresistentit malariakannatkin ovat leviämässä. Suomessa todetaan vuosittain 30-50 tuontimalariatapausta. Malariaan on Suomessa kuollut viimeksi vuonna 1998 kaksi potilasta.
Malarian aiheuttaa Plasmodium-sukuun kuuluva alkueläin, joka tarttuu ihmisestä toiseen hyttysen piston välityksellä. Se kulkeutuu hyttysen piston jälkeen maksaan ja sieltä edelleen veren punasoluihin. Neljä plasmodilajia pystyy aiheuttamaan ihmiselle malarian: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale ja P. malariae. Vivax- ja ovale-malaria voi puhjeta useita kuukausia, jopa vuosia, matkalta paluun jälkeen, koska plamodit voivat jäädä piilemään maksasoluihin. Näin voi käydä estolääkitystä säännöllisesti käyttävillekin.
Malarian tyypillisimmät oireet ovat toistuvat, vilunväreillä alkavat kuumekohtaukset ja runsas hikoilu kuumeen laskiessa. Malariakuume voi olla myös jatkuvaa ja siihen voi liittyä muita oireita kuten vatsaoireita, ripulia, hengitystie- ja keskushermosto-oireita.
Malariainfektion vakavuus riippuu malarialajista. Vaarallisimman malarian aiheuttaa tropiikin yleisin malarialaji, P. falciparum, joka voi johtaa hengenvaarallisiin seurauksiin, etenkin jos diagnoosi ja hoito viivästyvät. Tämän vuoksi jokaisella kuumeilevalla potilaalla, joka on ollut malaria-alueella, pitää epäillä malariaa, kunnes malarian mahdollisuus on poissuljettu. Malaria todetaan sormenpäästä otetusta verinäytteestä.
Malariaa voidaan estää kahdella eri tavalla: estämällä tartunta infektoituneesta hyttysestä tai estämällä lääkkeillä oireinen malaria.
Hyttysen pistojen ehkäisy
Lääkeresistenttiä malariaa esiintyy lähes kaikilla malaria-alueilla, eikä mikään estolääkitys anna täydellistä suojaa. Siksi hyttysen pistoilta suojautumisen on tärkeää. Malariaa levittävä Anopheles-hyttynen pistää vain auringonlaskun ja -nousun välisenä aikana. Pistämistä voi välttää kun ei liiku vähäpukeisena maaseudulla tai kaupunkien laitamilla auringonlaskun ja -nousun välisenä aikana, pukeutumalla iltaisin ja öisin vaaleisiin pitkähihaisiin ja -lahkeisiin vaatteisiin, käyttämällä dietyylitoluamidia l. DEET:iä sisältävää hyönteiskarkotetta paljailla ihoalueilla (suurin osa Suomessa myytävistä hyttyskarkotteista sisältää DEET:iä) ja hävittämällä hyttyset makuutiloista ennen nukkumaan menoa esimerkiksi hyttysmyrkkysuihkeella ja nukkumalla vuodeverkon alla. Jos verkko on käsitelty permetriiniä sisältävällä hyttysmyrkyllä, sen suojateho lisääntyy huomattavasti.
Estolääkitys
Matkailijan riski saada malariatartunta vaihtelee suuresti matkakohteesta riippuen. Riski on suurin trooppisessa Afrikassa ja paikoin Oseaniassa, keskisuuri eteläisessä Aasiassa ja pienin Väli- ja Etelä-Amerikassa ja Kaakkois-Aasiassa. Riski voi vaihdella vuodenajasta riippuen. Maan sisälläkin malariariski voi vaihdella suuresti alueittain: esimerkiksi Thaimaassa, jonka rajaseuduilla on maailman hankalin lääkeresistenssitilanne, suurissa kaupungeissa ja turistikohteissa ei ole lainkaan malariaa eikä seuramatkalle lähtevä turisti yleensä tarvise malarian estolääkitystä. Trooppisessa Afrikassa, jossa malariariski on suurin ja P. falciparumin klorokiiniresistenssiä esiintyy runsaasti, on meflokiini ensisijainen suositeltu estolääkitys ja estolääkitystä tarvitaan kaupungeissa yhtä hyvin kuin maaseudulla.
Malarian alue- ja maakohtaiset estolääkitysohjeet löytyvät Kansanterveyslaitoksen toimittamasta Matkailijan terveysoppaasta (
http://www.ktl.fi/oppaita) Suomalaiset malarian estolääkityssuositukset noudattavat pääosin WHO:n suosituslinjoja ja pohjoismaisia suosituksia.
Raskaana olevilla naisilla ja pikkulapsilla on sekä muita suurempi riski saada malaria että suurempi komplikaatioriski. Jos matkustaminen malaria-alueelle on välttämätöntä, heidän kohdallaan asianmukaisen estolääkityksen käyttäminen on erityisen tärkeää.
Teho ja sivuvaikutukset
Malarian estolääkityksinä on käytettävissä klorokiini, klorokiinin ja proguaniilin yhdistelmä, meflokiini ja doksisykliini, joista voidaan valita kohteeseen sopiva vaihtoehto maakohtaisten ohjeiden mukaan. Atovakonin ja proguaniilin yhdistelmälle (Malarone®) on Suomessa määräaikainen erityislupa.
Meflokiini
Meflokiini on tehokas lääkeresistenttiä P. falciparum -malariaa vastaan, jota esiintyy runsaasti trooppisessa Afrikassa ja tietyillä Amazon-virran alueilla sekä paikoitellen Kaakkois-Aasiassa ja Oceaniassa. Meflokiini voi aiheuttaa sivuvaikutuksia, joista tavallisimmat ovat pahoinvointi, huimaus ja vatsaoireet. Myös univaikeuksia voi esiintyä. Harvinaisia meflokiinin haittavaikutuksia ovat kouristukset ja masennuskohtaukset, joita ilmenee yleensä niillä, joilla jo ennen lääkitystä on ollut samanlaisia oireita. Harvinaisena komplikaationa on raportoitu myös psykoosia. Kontrolloiduissa tutkimuksissa meflokiinin ei ole kuitenkaan todettu aiheuttavan enempää neuropsykiatrisia sivuvaikutuksia kuin klorokiinin. Meflokiini ei kuitenkaan sovi matkailijalle jolla on ollut vakavia psykiatrisia ongelmia tai epilepsia. Sivuvaikutuksia pelättäessä lääke kannattaa aloittaa jo kolme viikkoa ennen matkaa. Meflokiinia ei suositella alle kolmen kuukauden ikäisille ja alle viiden kilon painoisille lapsille. Meflokiinin käytöstä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ei ole vielä riittävästi kokemusta, joten sitä tulisi tällöin välttää.
Doksisykliini
Moniresistentin malarian alueille, kuten Thaimaan itäisille ja läntisille raja-alueille ja Kambodzaan suositellaan estolääkkeeksi doksisykliiniä. Doksisykliini voi olla myös vaihtoehtolääke, jos muut lääkkeet eivät sovi yliherkkyyden tai sivuvaikutusten takia. Se aiheuttaa valoihottumaa noin kolmelle prosentille käyttäjistä sekä voi aiheuttaa ripulia ja emättimen hiivatulehdusta.
Malarone®
Atovakoni + proguaniili (Malarone®) on rekisteröity malarian hoitoon ja ehkäisyyn muun muassa Ruotsissa, Tanskassa ja USA:ssa. Suomessa sitä on toistaiseksi saatavissa määräaikaisella erityisluvalla. Malarone® on todettu yhtä tehokkaaksi kuin meflokiini resistentin falciparum-malarian ehkäisyssä. Se on hyvin siedetty, sivuvaikutuksina on raportoitu lieviä ruuansulatuskanavan oireita, päänsärkyä ja ihottumaa. Lääkitys aloitetaan vuorokausi ennen matkaa ja sitä jatketaan viikko malaria-alueelta poistumisen jälkeen. Se on huomattavasti kalliimpi kuin muut malarialääkkeet. Koska tietoa pitkäaikaiskäytöstä tai käytöstä raskaana oleville, imettäville ja lapsille ei vielä ole, näillä ryhmillä lääkettä ei tule käyttää. Malarone® sopii käytettäväksi aikuisille lyhyillä matkoilla, kun meflokiini olisi ensisijainen lääke, mutta matkailija ei voi sitä käyttää.
Malarone® voisi tulevaisuudessa olla vaihtoehto myös malarian itsehoitoa varten sellaisessa harvinaisessa tilanteessa, että matkailija ei pysty riittävän nopeasti hakeutumaan asianmukaisiin tutkimuksiin ja lääkärinhoitoon. Tällä hetkellä hyvää itsehoitolääkettä ei ole: meflokiinin käyttöä hoitoannoksella ilman valvontaa ei suositella mahdollisten sivuvaikutusten takia. Joka tapauksessa malariaepäilyssä suositellaan aina ensisijaisesti tutkimuksiin ja hoitoon hakeutumista.
Lääkkeet otettava tunnollisesti
Malarian estolääkitys aloitetaan pääsääntöisesti viikkoa ennen malaria-alueelle saapumista, jotta tartunnanvaaran alkaessa veressä olisi lääkettä riittävä pitoisuus. Tärkeää on myös ehtiä varmistaa lääkkeen sopivuus ja sen mahdollisesti aiheuttamat haittavaikutukset jo ennen matkaa. Tästä syystä meflokiinin voi aloittaa kolme viikkoa ennen matkaa, jotta mahdolliset neurologiset tai psykiatriset haittavaikutukset paljastuvat ajoissa. Proguaniili, Malarone® ja doksisykliini aloitetaan vuorokausi ennen malaria-alueelle menoa. Estolääkitystä otetaan säännöllisesti koko matkan ajan. Matkan jälkeen estolääkitystä jatketaan neljä viikkoa, jotta vaarallisen P. falciparum -malarian mahdollisuus eliminoituisi. Malarone® lopetetaan ja proguaniilin voi lopettaa jo viikon kuluttua malaria-alueelta paluusta. On muistettava, että malariatartunnan voi saada estolääkityksestä huolimatta.
Seuraavista internetosoitteista löytyy tietoa malariasta ja malarian ehkäisystä:
Matkailijan terveysopas: suomalaiset malariaprofylaksiohjeet (Terveyden ja hyvivoinnin laitos, THL)
Perustietoa malariasta(International Travel and Health -kirja, malariaprofylaksiohjeet, Maailman terveysjärjestö, WHO)
Kirjallisuutta:
International Travel and Health: vaccination requirements and health advice. Geneva: World Health Organization, 2002.
Kyrönseppä H, Siikamäki H. Malarian välttäminen, estolääkitys ja hoito. Kirjassa: Nohynek H, Riutta J, Pekkanen E, Kiiski P, toim. Matkailijan terveysopas 2002. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2002, s. 59-73.
Siikamäki H, Kyrönseppä H. Malaria. Duodecim 2001;117:17-26.
|