Sosiaaliset rakenteet vaikuttavat terveyspalvelujen käyttöön
Sosiaaliset rakenteet vaikuttavat terveyspalvelujen käyttöön
Kaikissa Länsi-Euroopan maissa pidetään riittävien terveyspalvelujen tarjoamista väestölle julkisen vallan tehtävänä. Samaan aikaan kun on hyväksytty suuriakin eroja tulojen, omaisuuden tai koulutuksen jakautumisessa, tasa-arvoa terveyspalveluissa on pidetty tärkeänä tavoitteena. Terveydenhuollon tasa-arvolla on myös kansalaisten keskuudessa suuri kannatus, eikä väestöryhmien välisiä eroja terveyspalvelujen saatavuudessa ja laadussa ole pidetty hyväksyttävinä.
Suomi on sitoutunut useiden kansainvälisten sopimusten kautta riittävän terveydenhuollon järjestämiseen kaikille. Esimerkkejä ovat Kansainvälinen ihmisoikeuksien julistus, YK:n Kansainvälinen taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskeva yleissopimus, Euroopan sosiaalinen peruskirja sekä Maailman terveysjärjestön WHO:n perustamisasiakirja. Luontevana jatkona aiemmille linjauksille kirjattiin oikeus riittävään terveydenhuoltoon 1990-luvulla uudistettuun perustuslakiin. Sen 19. pykälän mukaan "julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut".Suomalaisen terveyspolitiikan keskeinen päämäärä on ollut sosioekonomisten ja muiden väestöryhmien välisten terveyserojen kaventuminen. Terveydenhuollon osalta tavoitteena on tarjota jokaiselle palvelujen käyttäjälle yhtäläiset, laadukkaat ja riittävät palvelut asuinalueesta tai sosioekonomisesta asemasta riippumatta. Vaikka terveyspalvelujen tarpeenmukainen jakautuminen ei yksin riitä terveyden tasa-arvotavoitteen saavuttamiseksi, sen on katsottu olevan eräänlainen minimivaatimus tavoitteeseen pyrittäessä (1).
Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä onkin nykyisin useita rakenteellisia tekijöitä, jotka tukevat tätä tavoitetta. Kaikki Suomessa asuvat henkilöt ovat oikeutettuja käyttämään palveluita. Terveyspalvelut rahoitetaan pääasiassa verovaroin, mikä tasaa niistä aiheutuneita kustannuksia. Vaikka asiakasmaksut kohosivatkin 1990-luvun aikana ja kasvattivat potilaiden maksuosuutta, ovat monet palvelumaksut suhteellisen alhaisia ja osa palveluista on edelleen käyttäjilleen maksuttomia. Lisäksi koko väestön kattava sairausvakuutusjärjestelmä korvaa sairastumisesta aiheutuvia kuluja ja tulonmenetyksiä.
Järjestelmässä näyttää kuitenkin olevan myös eriarvoistavia piirteitä. Suuret omavastuuosuudet esimerkiksi erikoislääkäripalveluissa ja lääkehoidossa, sekä eräiden palvelujen korkeat käyttäjämaksut vähentävät erityisesti pienituloisten – ja samalla muuta väestöä sairaampien – palvelujen käyttöä. Perusterveydenhuollon palveluja tuotetaan terveyskeskuksissa, työterveyshuollossa ja yksityisellä sektorilla. Kolmen erilaisen rahoitusmallin pohjalta toimivat osajärjestelmät eivät aina kokonaisuutena kohdenna palveluja tarpeen mukaan. Vastaanottokäynnit ovat helpoiten saatavissa ja potilaille maksuttomia vain työterveyshuollossa. Merkittävä osuus erikoissairaanhoidon avopalveluista tuotetaan yksityissektorilla, jolloin käyttö kohdentuu hyvätuloisia suosien. Yksityislääkäreillä on myös suuri merkitys potilaiden lähettämisessä sairaalahoitoon. Sairaaloissa tähän vuoteen asti noudatettu erikoismaksuluokkakäytäntö on lisännyt maksukyvyn vaikutusta kunnallisten sairaaloiden tarjoamien palvelujen kohdentumiseen.
Toteutuuko terveyspalvelujen tasa-arvotavoite?
Tutkimustulokset osoittavat monien terveyspalvelujen kohdentuvan hyvätuloisia suosien. Hyvätuloisia, toimihenkilöitä ja hyvin koulutettuja suosivia järjestelmällisiä eroja on todettu sekä palvelujen saatavuudessa että laadussa.Horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksissä palvelujen käyttö suhteutetaan sairastavuuden sekä ikä- ja sukupuolirakenteen perusteella arvioituun tarpeeseen. Mitä suurempi indeksin arvo, sitä enemmän suurituloiset käyttävät palveluja suhteessa tarpeeseen verrattuna pienituloisiin. Indeksin arvo on negatiivinen, kun pienituloiset käyttävät suurituloisiin verrattuna enemmän palveluja. Indeksin nolla-arvo kuvaa tasa-arvoa palvelujen käytössä.
Vuonna 2006 julkaistun OECD:n vertailututkimuksen mukaan kaikkien lääkärikäyntien tarvevakioitu jakauma oli tutkimukseen osallistuneista 21 maasta eniten hyvätuloisia suosiva Suomessa, Yhdysvalloissa ja Portugalissa (2). Sektoreittain työterveyshuollon ja yksityisen sektorin lääkärikäynnit jakautuivat suurituloisia suosivasti ja terveyskeskuslääkärikäynnit pienituloisia suosivasti (kuvio 1). Samansuuntaisia tuloksia on raportoitu myös ennaltaehkäisevissä palveluissa, kuten terveystarkastuksiin, moniin kansantautien riskitekijöihin sekä näköön ja kuuloon liittyviin seulontatutkimuksiin ja terveyttä edistävään ryhmätoimintaan osallistumisessa (3). Sairaaloiden poliklinikkakäynnit näyttävät jakautuvan suurin piirtein tasaisesti tuloluokittain (2).
Tarve-erot huomioiden kaikki hammaslääkärikäynnit jakautuvat hyvätuloisia suosivasti. Vastaavanlainen tuloihin liittyvä eriarvoisuus hammaslääkäripalvelujen kokonaiskäytössä oli vuonna 2000 havaittavissa lähes kaikissa teollistuneissa maissa (4).
Myös hoidon sisällössä ja laadussa on eroja. Vaikka sairaalahoidossa on ollut useampi alempiin sosiaaliryhmiin kuuluvista, on ylemmillä ryhmillä raportoitu enemmän kirurgisia hoitojaksoja. Eroja on havaittu useiden sairauksien, kuten sepelvaltimotaudin hoidossa (1,4). Viimeaikaisten tutkimusten mukaan erot ovat vähentyneet erityisesti niissä toimenpiteissä, joiden määrä on kasvanut selvästi viime vuosina. Esimerkiksi sepelvaltimotoimenpiteet jakautuivat vuonna 2003 aiempaa tasaisemmin (kuvio 2). Toimenpiteiden käyttö ei kuitenkaan vielä vastaa eroja toimenpiteiden tarpeessa: sepelvaltimotautikuolleisuus vaihtelee voimakkaasti sosiaalisen aseman mukaan. Sepelvaltimotauti käy hyvin esimerkiksi lääkehoidon laatueroista: kalliiden kolesterolilääkkeiden käyttö on yleisintä hyvätuloisten sepelvaltimotautipotilaiden joukossa.
Rakenteellisiin epäoikeudenmukaisuutta aiheuttaviin tekijöihin on tarpeen puuttua
Terveydentilan on todettu vaihtelevan Suomessa kaikilla sosiaalista asemaa määrittävillä ulottuvuuksilla, kuten koulutuksen, tulojen ja varallisuuden, työmarkkina-aseman ja ammattiin perustuvan sosiaaliluokan suhteen (5). Vaihtelu on systemaattista: mitä parempi asema sosiaalisessa hierarkiassa, sitä parempi terveys. Erojen on arvioitu syntyvän lapsuuden ja aikuisiän elinolojen, työolojen, aineellisen toimeentulon ja vaurauden, asumisen ja kotiympäristön sekä elintapojen välittäminä.Samat sosiaaliset rakenteet vaikuttavat myös palvelujen käyttöön – mutta monissa tapauksissa päinvastaiseen suuntaan kuin terveyserojen kaventamistavoite edellyttäisi. Palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden, tarpeenmukaisen käytön ja kaikille yhtäläisen laadun tavoitteet eivät ole toteutuneet.
Terveydenhuollon oikeudenmukaisuuden puutteille ei ole yhtä yksittäistä syytä. Osa eroista palvelujen käytössä voi selittyä eroilla hoitoon hakeutumisessa. Olemassa olevan tiedon valossa näyttää kuitenkin selvältä, että palvelujärjestelmän rakenteella, voimavarojen kohdentamisella, kustannusten jaolla sekä palvelujen järjestämistavoilla on tärkeä merkitys erojen synnylle. Mikäli terveydenhuollon oikeudenmukaisuutta halutaan edistää, on puututtava rakenteellisiin tekijöihin.
Lähitulevaisuus näyttää, kyetäänkö palvelurakenneuudistuksessa tarttumaan näihin haasteisiin. Terveyspolitiikan tavoitteiden toteutuminen edellyttäisi uudistusvaihtoehtojen huolellista arviointia oikeudenmukaisuuden näkökulmasta.
Kristiina Manderbacka
Juha Teperi
Ilmo Keskimäki
Stakes, Terveydenhuolto
Kirjallisuutta
1. Keskimäki I. Social equity in the use of hospital inpatient care in Finland. Stakes Research Reports 84/1997.
2. van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X and OECD Health Equity Research Group. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ 2006;174:177–83.
3. Häkkinen U, Alha P, toim. Terveyspalvelujen käyttö ja sen väestöryhmittäiset erot. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B10/2006, Helsinki.
4. van Doorslaer E, Masseria C and OECD Health Equity Research Group. Income-related inequality in the use of medical care in 21 OECD countries. Teoksessa: The OECD Health Project. Towards high-performing health systems. OECD, Paris 2004.
5. Palosuo H., Koskinen S., Lahelma E. ym. Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2004. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007 (käsikirjoitus).
Kuvio 1. Lääkärikäyntien horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksit (ja niiden 95 % luottamusvälit) sektoreittain vuosina 1987, 1996 ja 2000/2001 (viite 3).
Kuvio 2. Tuloluokka, sepelvaltimotoimenpiteet (PTCA tai CABG) ja sepelvaltimotautikuolleisuus vuonna 2003 Suomessa 25–84-vuotiailla miehillä ja naisilla. (Julkaisemattomia tietoja HILMOsta).