Lyhyt ja pitkä psykoterapia vaikuttavat eri tavalla

Helsingin Psykoterapiaprojekti on satunnaistettu kliininen koe, jossa verrataan kahden lyhyen terapian ja yhden pitkän terapian vaikuttavuutta masennus- tai ahdistuneisuushäiriöistä kärsivien potilaiden hoidossa. Tutkimus osoittaa, että lyhytterapioiden ja pitkän terapian vaikuttavuus on erilainen ja että terapioiden oikealla valinnalla voidaan vaikuttaa suotuisasti hoitotulokseen ja resurssien tarkoituksenmukaiseen kohdentamiseen.

Tieteellinen näyttö eri hoitomuotojen soveltuvuudesta on puutteellista

Noin joka kymmenes suomalaisista kärsii mieliala- tai ahdistuneisuushäiriöstä. Paitsi että ne aiheuttavat subjektiivista kärsimystä, ja työ- ja toimintakyvyn heikentymistä, ne myös kuormittavat tuntuvasti hoitojärjestelmää aiheuttaen huomattavia kustannuksia. Mielenterveyden häiriöitä hoidetaan tavallisimmin lääkehoidolla tai erilaisilla terapioilla, joista Suomessa yleisimmin käytettyjä ovat eripituiset psykodynaamiset psykoterapiat. Perinteisten psykodynaamisten ja kognitiivisten terapioiden rinnalle on viime vuosikymmeninä tullut uusia lyhytterapiasovelluksia, joista merkittävimpinä ratkaisukeskeiset, voimavarasuuntautuneet terapiat.

Hyvään hoitotulokseen pääsemiseksi olisi tärkeää, että potilaalle voitaisiin tutkimustietoon pohjautuen tarjota hänelle sopivin hoitomuoto. Tutkimusten mukaan sekä lyhytterapia että lääkehoito ovat vaikuttavampia kuin yleislääkärissä käynti (1). Eri lyhytterapioiden tai lääkehoitojen vaikuttavuudessa ei sen sijaan juurikaan ole havaittu eroja (2,3). Vaikutuksen pysyvyydestä pidemmällä aikavälillä tai pitkän terapian vaikuttavuudesta tiedetään suhteellisen vähän, eikä toistaiseksi ole tiettävästi tehty ainuttakaan kliinistä koetta, jossa olisi verrattu lyhyen ja pitkän terapian vaikuttavuutta keskenään. Tällä hetkellä ei siis ole selkeästi perusteltavissa olevaa menettelyä potilaiden ohjaamiseksi pitkään tai lyhyeen terapiaan.

Psykoterapiaprojekti tutkii terapioiden vaikuttavuutta

Vuonna 1994 Kelan, Kansanterveyslaitoksen, HUS:n Psykiatrian klinikan, Kuntoutussäätiön ja Biomedicum-Helsingin yhteistyönä käynnistettiin Helsingin Psykoterapiaprojekti, jonka ensimmäiset tulokset nyt ovat käsillä. Projektin tavoitteena oli selvittää satunnaistetussa kliinisessä kokeessa pitkän (240 hoitokertaa) ja lyhyen psykodynaamisen psykoterapian (20 hoitokäyntiä) sekä voimavarasuuntautuneen terapian (12 hoitokäyntiä) vaikuttavuutta masennuksesta tai ahdistuneisuushäiriöstä kärsivien avohoitopotilaiden hoidossa (4). Samalla pyrittiin arvioimaan, voitaisiinko potilaista ennen hoidon alkua tiedettyjen asioiden perusteella valita sopivin hoito.

Projektiin valittiin kaikkiaan 326 iältään 20–46-vuotiasta mieliala- tai ahdistuneisuushäiriöstä kärsivää, Helsingin seudulla asuvaa avohoitopotilasta. Potilaiden tuli täyttää Kelan kuntoutuskriteerit, joiden mukaan häiriön tuli olla kestänyt yli vuoden ja sen tuli haitata tai uhata työkykyä. Tutkimuksesta suljettiin pois psykoosista tai vakavasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät potilaat.

Terapioiden aikaisen ja niiden jälkeisen vaikuttavuuden arvioinnissa huomioitiin psykiatrinen sairastavuus ja oireilu, psykiatrisen hoidon tarve, työ- ja opiskelukyky, sosiaalinen toimintakyky, terveyskäyttäytyminen ja somaattinen terveys, persoonallisuustekijät sekä terveystaloudellinen kannattavuus. Näiden eri osa-alueiden vaikuttavuutta mitattiin sekä kyselyin että psykologin haastatteluin alkututkimuksessa ennen potilaiden jakoa hoitoryhmiin ja seitsemän kertaa kolmen vuoden aikana hoidon alkamisesta.

Terapian tuloksellisuuteen vaikuttavat sekä potilaaseen, terapeuttiin, heidän väliseen yhteistyösuhteeseen ja terapiaan liittyvät tekijät. Psykiatrisen häiriön lisäksi olennainen tekijä on potilaan henkilökohtainen soveltuvuus tietyn tyyppiseen terapiaan (5). Helsingin Psykoterapiaprojektissa arvioitiin alkuhaastattelussa selvitettyjen potilaan persoonallisuuteen liittyvien tekijöiden – minän vahvuus, psykologinen oivalluskyky sekä ongelmien luonne – avulla potilaiden soveltuvuutta erilaisiin terapioihin.

Kliinisen kokeen suorittaminen on, paitsi taloudellisesti kallista, eräiden menetelmällisten kysymysten takia (kieltäytyminen hoidosta, hoidon keskeyttäminen, rinnakkaishoidon käyttö, poisjääminen mittaustilanteista, terapian laatuun ja terapeutteihin liittyvät tekijät etc.) erittäin haastavaa. Kuitenkin juuri kliinisiä kokeita tarvitaan, jotta voitaisiin vetää varmoja johtopäätöksiä eri terapioiden vaikuttavuudesta. Projektissa pyrittiin siksi kehittämään optimaalisia tapoja ratkaista mainittuja menetelmällisiä kysymyksiä (6).

Kaikki eivät hyötyneet terapiasta

Kaikissa kolmessa terapiaryhmässä olleilla potilailla havaittiin merkittävää masennus- ja ahdistuneisuusoireiden vähenemistä (kuvio 1). Kahden lyhytterapian vaikuttavuudessa oli kuitenkin vain vähäisiä eroja. Molempien vaikutus oli nopea. Pitkän terapian vaikutus oli hitaampi, mutta ajan myötä pitkässä terapiassa oireet vähenivät enemmän kuin lyhytterapioissa.

Kuvio 1. Yleisen oireilevuuden (SCL-90-GSI) keskiarvot terapiamuotojen mukaan kolmen vuoden seurannan aikana.

Potilaiden persoonallisuuteen liittyviä soveltuvuustekijöitä tutkimalla voitiin arvioida, minkä pituinen hoito olisi kullekin potilaalle hyödyllisin. Potilaille, joilla on hyvät tai kohtalaiset arvot soveltuvuustekijöistä, riittää lyhyt terapia, kun taas potilaat, joilla arvot ovat huonot, tarvitsevat pitkää terapiaa (kuvio 2). Tarkastelun kohteena olevat terapiat olivat kuitenkin riittävä hoitomuoto vain osalle potilaista.

Kuvio 2. Yleisen oireilevuuden (SCL-90-GSI) keskiarvot potilaan kahden soveltuvuustekijän mukaan kolmen vuoden seurannan aikana.

Merkittävä osa potilaista ei parantunut kolmen vuoden aikana terapian aloittamisesta tai tarvitsi seurannan aikana lisähoitoja. Lyhytterapiaryhmään ohjatut potilaat kävivät noin 20 kertaa terapiassa hoidon päätyttyä ja noin joka viides potilaista käytti psyykenlääkkeitä vähintään kahden vuoden ajan.

Terapioiden valinta vaikuttaa hoitotulokseen

Tämä tutkimus osoittaa, että terapioiden oikealla valinnalla voidaan vaikuttaa suotuisasti hoitotulokseen. Nähdään kuitenkin myös, että tutkimuksen kohteena olevat terapiamuodot eivät suurelle osalle potilaista ole riittäviä hoitokeinoja masennus- tai ahdistuneisuushäiriöstä kärsivien potilaiden avohoidossa.

Paul Knekt
tutkimusprofessori Kela
tutkimusosasto KTL
Terveyden ja toimintakyvyn osasto

Maarit Laaksonen
tutkija KTL
Terveyden ja toimintakyvyn osasto

Olavi Lindfors
tutkimuspäällikkö Biomedicum
Helsinki

Kirjallisuutta

1. Leichsenring F, Rabung S, Leibing E. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1208-16.
2. Anderson EM, Lambert MJ. Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 1995;15:503-14.
3. Crits-Christoph P. The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis. Am J Psychiatry 1992;149:151-8.
4. Knekt, P. and O. Lindfors (2004). A randomized trial of the effect of four forms of psychotherapy on depressive and anxiety disorders. Design, methods, and results on the effectiveness of short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy during a one-year follow-up. Helsinki, Studies in social security and health 77. The Social Incurance Institution. http://www.ktl.fi/tto/hps/pdf/effectiveness.pdf.
5. Valbak K. Suitability for psychoanalytic psychotherapy: a review. Acta Psychiatr Scand 2004;109:164-78.
6. Härkänen T, Knekt P, Virtala E, Lindfors O. A case study in comparing therapies involving informative drop-out, non-ignorable non-compliance and repeated measurements. Stat Med 2005;24:3773-87.

Lisätietoja www.ktl.fi/tto/hps

 

Tämän sivun lyhytosoite: http://www.ktl.fi/portal/11834 Päivitetty: 27.11.2006