Suojaako koulutus liikkumiskyvyn rajoitteilta?
Toimintakyvyn rajoitteet ovat yleisempiä niillä, joilla on vähemmän koulutusta. Koulutusryhmien väliset erot toimintakyvyssä ovat säilyneet ennallaan viime vuosikymmeninä. Erot johtuvat suurelta osin toimintakykyä heikentävistä elintavoista ja sairauksista sekä fyysisesti kuormittavista työoloista, jotka ovat yleisempiä vähemmän koulutetuilla. Terveyden ja toimintakyvyn edistämiseen tulee kiinnittää huomiota jo nuoruudesta lähtien, ja käyttää sellaisia keinoja, jotka saavuttavat heikommassa asemassa olevat väestöryhmät.
Sosioekonomisten ryhmien välisiä eroja terveydessä on tutkittu pitkään. Vankka tutkimustieto osoittaa, että vähän kouluja käyneillä, ruumiillista työtä tekevillä ja pienituloisilla henkilöillä on enemmän terveyspulmia kuin korkeammassa asemassa olevilla (1). Myös toimintakyvyn eri ulottuvuuksilla on havaittu selkeitä eroja koulutusryhmien välillä. Kuviossa 1 on kuvattu eri osoittimien avulla liikkumisrajoitteiden yleisyyttä koulutuksen mukaan. Sekä koetussa liikkumiskyvyssä että testein mitatussa liikkumisessa ongelmia on sitä vähemmän, mitä pitempään koulua käynyttä ryhmää tarkastellaan (2).
Suomalaisia eläkeikäisiä koskevassa tutkimuksessa vaikeudet päivittäisissä perustoiminnoissa, kuten peseytymisessä, pukeutumisessa ja syömisessä, olivat kahdeksan vuotta kouluja käyneillä selvästi yleisempiä kuin vähintään yhdeksän vuotta koulussa istuneilla (3). Samanlainen kuva piirtyy, kun tarkastellaan kognitiivisten eli älyllisten toimintojen, aistitoimintojen tai sosiaalisen toimintakyvyn koulutusryhmittäisiä eroja (4).
Koulutusryhmien väliset erot ovat säilyneet
Erojen muuttumisesta on olemassa melko vähän vertailukelpoisiin aineistoihin perustuvaa tietoa. Tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että koulutusryhmien väliset erot ovat pysyneet suunnilleen samanlaisina viimeksi kuluneiden 10–20 vuoden aikana. Esimerkiksi eläkeikäisten terveyttä ja terveyskäyttäytymistä koskevat Kansanterveyslaitoksen kyselyt vuosilta 1993–2003 osoittavat, että koetut vaikeudet ulkona liikkumisessa ovat vähentyneet sekä ylemmässä että alemmassa koulutusryhmässä, mutta suhteellinen ero koulutusryhmien välillä on säilynyt ennallaan. Myöskään muiden Kansanterveyslaitoksen väestöaineistojen valossa sen paremmin liikkumisrajoitteiden kuin useimpien muiden toimintarajoitteiden erot koulutusryhmien välillä eivät ole merkittävästi muuttuneet parin viime vuosikymmenen aikana. (4)
Mistä koulutusryhmien väliset erot johtuvat?
Koulutus voi olla yhteydessä toimintakykyyn monenlaisten mekanismien välityksellä. Se parantaa edellytyksiä saada ja hyödyntää tietoa ja palveluita toimintakyvyn säilyttämiseksi. Sen avulla pääsee ammatteihin, joissa fyysisesti vaativat työolot ovat harvinaisempia. Koulutus vaikuttaa tuloihin, ja rahalla tunnetusti voi hankkia tarvitsemiaan palveluita, esimerkiksi toimintakykynsä kohentamiseksi. Terveyden ja toimintakyvyn kannalta haitalliset elintavat sekä monet toimintakykyä heikentävät sairaudet ovat yleisempiä vähemmän koulutetuilla enemmän koulutusta saaneisiin verrattuna (1).
Selvitimme Terveys 2000 -tutkimuksen 55 vuotta täyttäneiden aineistoon perustuvilla analyyseillä, mistä tekijöistä liikkumiskyvyssä havaitut koulutusryhmittäiset erot voisivat johtua (2). Monipuolinen aineisto tarjosi erinomaiset mahdollisuudet tutkia työn fyysisen kuormittavuuden, joidenkin epäterveellisten elintapojen kuten tupakoinnin ja lihavuuden sekä tärkeimpien kroonisten sairauksien merkitystä erojen syinä. Näiden tekijöiden tiedetään olevan yhteydessä liikkumisongelmien ilmaantumiseen. Liikkumisrajoitteita kuvaavana osoittimena käytimme tutkittavien haastattelussa raportoimia vaikeuksia kulkea portaita yhden kerrosvälin verran.
Tiedot tupakoinnista sekä tutkittujen nykyisen ja viiden aiemman ammatin fyysisestä kuormittavuudesta selvitettiin haastattelussa. Kroonisia sairauksia koskevat tiedot olivat peräisin tutkimukseen liittyneestä terveystarkastuksesta, jossa lääkäri diagnosoi sairaudet anamneesin sekä vakiomuotoisen kliinisen tutkimuksensa perusteella. Painoindeksi määritettiin mittaamalla ja punnitsemalla henkilöt.
Lihavuudella on haitallisia seurauksia liikkumiskykyyn, kuten Sari Stenholmin artikkelissa tässä lehdessä käy ilmi. Lihavuus on keskimääräistä yleisempää alemmin koulutetuilla. Niinpä lihavuus on yksi tärkeä koulutusryhmien välisiä eroja selittävä tekijä. Jos lihavuus ei olisi alimmassa koulutusryhmässä sen yleisempää kuin ylimmässäkään, pienenisi koulutusryhmien välinen ero liikkumisvaikeuksien yleisyydessä lähes kolmanneksella naisten ja neljänneksellä miesten keskuudessa (taulukko 1).
Raskas ruumiillinen työ sekä työ, jossa joutuu olemaan polvillaan tai kyykyssä pitkään, ovat yleisempiä monissa ammateissa, joihin ei vaadita pitkää koulutusta (esim. rakennus-, remontti-, maatalous- ja siivoustyö). Tällaiset fyysiset kuormitustekijät altistavat alaraajojen nivelet vammoille ja nivelrikolle, mikä heikentää liikkumiskykyä. Työn fyysinen raskaus selittikin huomattavan osan koulutusryhmien välisistä eroista porraskävelyssä, etenkin miehillä (kuvio 1). Fyysisen kuormituksen suoran vaikutuksen lisäksi moniin raskaisiin ammatteihin liittyy epäterveellisiä elintapoja, jotka myös heikentävät toimintakykyä.
Tupakoinnin merkitys koulutusryhmien välisten erojen selittäjänä tuli esiin vain miehillä. Tämä johtuu siitä, että tupakointi on koulutustaustasta riippumatta harvinaista iäkkäillä naisilla. Miehillä puolestaan oli havaittavissa selvät koulutusryhmittäiset erot tupakoinnissa. Tupakointi on huomattava sydän- ja verisuonitautien ja keuhkosairauksien riskitekijä, mikä selittää sen merkitystä liikkumisvaikeuksien aiheuttajana.
Kroonisista sairauksista merkittävimpiä koulutusryhmien välisten erojen syitä olivat keskeiset kansantautimme: lonkan ja polven nivelrikko, selkäsairaudet, diabetes (miehillä) sekä sydän- ja verisuonitaudit (naisilla). Lähes 40 % koulutusryhmien välisistä eroista selittyi näillä taudeilla. Sen lisäksi, että nämä sairaudet ovat yleisempiä vähemmän koulutetuilla, niiden hoito voi olla puutteellisempaa tässä ryhmässä. Esimerkiksi sepelvaltimotautipotilaiden sairaalahoidon käytössä ja hoidon laadussa havaittiin sosioekonomisia eroja ainakin vielä 2000-luvun alussa, ja joidenkin ei-kiireellisten kirurgisten toimenpiteiden yleistyminen 1990-luvulla suosi hyväosaisia (5). Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan enemmän koulutetut ja hyvätuloiset käyvät useammin terveystarkastuksissa ja seulontatutkimuksissa kuin muut, kun taas vähemmän koulutetut ja pienituloiset kokevat muita ryhmiä useammin sairastavansa tautia, johon he eivät saa hoitoa (6).
Kuvio 1. Vaikeuksien ikävakioitu yleisyys (%) eri liikkumistoiminnoissa koulutuksen mukaan 55 vuotta täyttäneillä naisilla ja miehillä (2).
Liikunnan ja alkoholinkäytön osuus jää epäselväksi
Tutkimuksemme pääanalyysissä selvitimme, katoavatko koulutusryhmien väliset erot liikkumiskyvyssä, kun kaikki edellä mainitut tekijät otetaan huomioon yhtä aikaa (kuvio 2). Sekä miehillä että naisilla erot pienenivät selvästi, mutta naisilla ylimmän ja alimman koulutusryhmän välinen ero jäi edelleen tilastollisesti merkitseväksi. Tämä tulos osoittaa, että tutkimuksessamme huomioitujen tekijöiden lisäksi on muitakin tekijöitä, jotka aiheuttavat liikkumiskyvyn koulutusryhmittäisiä eroja.
Tutkimuksemme poikkileikkausasetelman vuoksi emme kyenneet tarkastelemaan esimerkiksi vapaa-ajan liikuntaa tai alkoholinkäyttöä. Korkeampi koulutus on yhteydessä aktiivisempaan liikunnanharrastamiseen (7), joka puolestaan suojaa liikkumisongelmien syntymiseltä. Poikkileikkaustarkastelussa vähäisen liikunnan ja liikkumisrajoitusten yhteys voi kuitenkin johtua myös siitä, että ne henkilöt, joilla on vaikeuksia liikkumisessa, vähentävät liikkumistaan. Muista tutkimuksista on kuitenkin viitteitä siitä, että fyysinen aktiivisuus on toimintakyvyn koulutuseroja selittävä tekijä (8,9).
Myös alkoholin vaikutuksen tutkiminen poikkileikkausasetelmassa on varsin hankalaa. Analyysissämme niillä, jotka eivät käyttäneet alkoholia, oli muita ryhmiä suurempi liikkumisongelmien riski. Tämä havainto puolestaan saattaa johtua siitä, että kyseiset henkilöt olivat terveyssyiden vuoksi lopettaneet alkoholin käytön. Alkoholinkäytön mittareista humalahakuinen alkoholin käyttö ja suurkulutus ovat yhteydessä terveyshaittoihin, myös toimintarajoitteisiin, ja ne ovat myös yleisempiä alemmissa sosiaaliluokissa (10). Siten niiden roolia toimintakyvyn sosiaaliryhmittäisten erojen mahdollisena selittäjänä ei pidä unohtaa.
Kuvio 2. Koulutusryhmien väliset erot liikkumiskyvyssä (OR, ylin koulutusryhmä=1) 55 vuotta täyttäneillä naisilla ja miehillä (2). Malli 0 on ikävakioitu, mallissa 2 on iän lisäksi otettu huomioon tupakointi, lihavuus, työkuormitus sekä krooniset sairaudet.
Miten eroja kavennetaan?
Syksyllä 2008 sosiaali- ja terveysministeriön julkaisema Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma (11) linjaa 15 toimenpidettä, jotka toteutuessaan kaventavat myös toimintakyvyssä havaittavia eroja koulutusryhmien välillä. Ohjelman lähtökohtana on se, että erot ovat osoitus terveyden epäoikeudenmukaisesta jakautumisesta, ja siksi niitä pitää ja voi kaventaa yhteiskuntapoliittisin toimenpitein. Ehdotetut toimenpiteet kohdistuvat erityisesti alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevien henkilöiden terveyden edistämiseen ja heidän toiminta- ja työympäristöjensä parantamiseen. Tämä vähentää tehokkaasti myös toimintakyvyn eroja ja parantaa väestön keskimääräistä toimintakykyä. Hyvää toimintakykyä rakennetaan koko elämän ajan, joten toimenpiteitä tulee kohdistaa jo nuoriin ja keski-ikäisiin, mutta vielä vanhallakin iällä toimintakykyä voidaan edistää ja eroja kaventaa (12).
Päivi Sainio, projektipäällikkö
Tuija Martelin, erikoistutkija
KTL, Terveyden ja toimintakyvyn osasto
Kansanterveystutkimuksen yksikkö
etunimi.sukunimi@ktl.fi
Kirjallisuutta
1. Palosuo H, Koskinen S, Lahelma E, ym (toim.). Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. Yliopistopaino, Helsinki 2007. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/13799/index.htx
2. Sainio P, Martelin T, Koskinen S, Heliövaara M. Educational differences in mobility: the contribution of physical workload, obesity, smoking and chronic conditions. J Epidemiol Community Health 2007;61:401–8.
3. Sulander T, Martelin T, Sainio P, Rahkonen O, Nissinen A, Uutela A. Trends and educational disparities in functional capacity among people aged 65–84 years. Int J Epidemiol 2006;35:1255–61.
4. Martelin T, Sainio P, Sulander T, Helakorpi S, Tuomi K, Koskinen S. Toimintakyky. Kirjassa: Palosuo H, Koskinen S, Lahelma E ym. (toim.) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005, s. 104–121. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. Yliopistopaino, Helsinki 2007. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/13799/index.htx
5. Manderbacka K, Häkkinen U, Nguyen L, Pirkola S, Ostamo A, Keskimäki I. Terveyspalvelut. Kirjassa Palosuo H, Koskinen S, Lahelma E ym. (toim.) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005, s. 187–188. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. Yliopistopaino, Helsinki 2007. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/13799/index.htx
6. Häkkinen U ja Alha P (toim.). Terveyspalvelujen käyttö ja sen väestöryhmittäiset erot. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B10/2006. Hakapaino, 2006. http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2006/2006b10.pdf
7. Borodulin K, Helakorpi S, Sulander T, Puusniekka R, Prättälä R. Liikunta. Kirjassa: Palosuo H, Koskinen S, Lahelma E ym. (toim.) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005, s. 159–163. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. Yliopistopaino, Helsinki 2007. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/13799/index.htx
8. Lantz P, Lynch J, House J, Lepkowski J, Mero R, Musick M, Williams D. Socioeconomic disparieties in health change in a longitudinal study of US adults: The role of health-risk behaviors. Soc Sci Med 2001;53:29–40.
9. Martikainen P, Stansfeld S, Hemingway H, Marmot M. Determinants of socioeconomic difference in change in physical and mental functioning. Soc Sci Med 1999;49:499–507.
10. Helakorpi S, Mäkelä P, Helasoja V, Karvonen S, Sulander T, Uutela A. Alkoholinkäyttö. Kirjassa: Palosuo H, Koskinen S, Lahelma E ym. (toim.) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005, s. 141–8. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. Yliopistopaino, Helsinki 2007. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/13799/index.htx
11. Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:16. Yliopistopaino, Helsinki 2008. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/15687/index.htx
12. Koskinen S, Martelin T, Sainio P. Iäkkäiden toimintakyvyn kohentaminen välttämätöntä. Duodecim 2006;122:255–7.