Nuoruusiän kehityksen kuluessa moni pohtii elämän merkitystä ja kuolemaankin liittyviä kysymyksiä esim. filosofiselta tai uskonnolliselta kannalta. Toistuva kuoleman toivominen tai ajatusten suuntautuminen kuoleman suunnitteluun tai itsen vahingoittamiseen ei kuitenkaan kuulu normaaliin nuoruusikään. Itsetuhoisuus voidaan nähdä jatkumona, jossa lievempiä kuolemantoiveita seuraavat vakavammat itsemurhasuunnitelmat ja edelleen itsemurhayritykset ja itsemurha.
Itsetuhokäyttäytymisen piiriin voidaan luokitella kaikki sellaiset ajatukset tai teot, jotka uhkaavat nuoren terveyttä tai henkeä. Yleensä motiivina on ainakin jossain määrin tiedostettu kuolemanhalu. Epäsuoraksi itsetuhoisuudeksi kutsutaan sellaisia itseä vahingoittavia tekoja, joihin ei liity aikomusta kuolla (esim. riskinotto liikenteessä, päihteiden ongelmakäyttö). Tämä on opas on tarkoitettu työvälineeksi nuorten kanssa kouluissa ja terveydenhuollossa työskenteleville aikuisille itsetuhokäyttäytymisen arvioinnin ja hoitoon ohjaamisen tueksi.
• Itsetuhoisuuden piiriin kuuluu kaikki sellainen käyttäytyminen, joka vaarantaa nuoren terveyttä tai uhkaa hänen henkeään.
• Suoraa itsetuhoisuutta ovat sellaiset itseä vahingoittavat teot, joihin liittyy halu kuolla.
• Epäsuoraksi itsetuhoisuudeksi kutsutaan sellaisia tekoja, joihin liittyy kuolemanvaraa, mutta ei tietoista aikomusta kuolla.
Itsetuhoisuuden piiriin kuuluvia ilmiöitä voi esiintyä lapsillakin, mutta esiintyvyys nousee
moninkertaisesti nuoruusiässä ilmaantuvuuden ollessa huipussaan 15-19- vuotiailla. Itsetuhokäyttäytymisen yleistyminen lapsuudesta nuoruuteen siirryttäessä johtuu osin erilaisten riskitekijöiden samanaikaisesta yleistymisestä. Väestötutkimusten mukaan vakavia ja toistuvia itsemurha-ajatuksia esiintyy noin 10-15%:lla nuorista ja nuoruusiän kuluessa noin 3-5 % yrittää itsemurhaa. Itsemurhayritykset ovat yleisempiä tytöillä kuin pojilla (1,5:1), mutta itsemurhakuolleisuus on pojilla yleisempää (5:1), mikä osin selittyy poikien käyttämien menetelmien suuremmalla vahingollisuudella.
Suomessa itsemurha on nuorten miesten yleisin kuolinsyy. 15-19-vuotiaiden suomalaisnuorten itsemurhakuolleisuus v. 2000 oli pojilla 31.1 / 100 000 asukasta ja tytöillä 8.1 / 100 000 asukasta. Suomalaistutkimuksessa vain alle neljäsosa kaikista
itsemurhan tehneistä ja alle puolet aiemmin itsemurhaa yrittäneistä nuorista oli ollut edeltäneen vuoden aikana psykiatrisen avun piirissä. Aikuiset ovat usein tietämättömiä nuoren itsetuhoajatuksista, sillä tutkimusten mukaan psyykkisistä ongelmista kärsivät nuoret todennäköisemmin kertovat ajatuksistaan ikätovereilleen kuin aikuisille. Nuorisopsykiatriseen hoitoon tulevista nuorista puolella on itsemurha-ajatuksia ja noin viidennes on yrittänyt itsemurhaa.
• Itsetuhokäyttäytyminen yleistyy nuoruusiässä, ilmaantuvuuden huippu 15-19 v
• Tytöt yrittävät itsemurhaa poikia useammin, mutta poikien itsemurhakuolleisuus on suurempi
• Huomattava osa itsemurhavaarassa olevista nuorista ei ole psykiatrisen avun piirissä
Itsetuhoisuus ei ole sairaus sinänsä, vaan on yleensä taustalla olevan mielenterveyden häiriön oire. Useimmiten nuoren itsetuhokäyttäytyminen liittyy depressioon tai kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, päihteiden ongelmakäyttöön (Taulukko 1) sekä impulssien ja tunteiden säätelyn häiriöihin (esim. käytösongelmat tai epäsosiaaliset tai epävakaat persoonallisuuden piirteet). Myös psykooseihin liittyy kohonnut itsetuhoisuuden riski. Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä depressiojaksot ja epätodellisen tuntuiset kohonneen mielialan ja lisääntyneen toimeliaisuuden jaksot vuorottelevat: depressiojaksot voivat olla hyvin vaikeita ja toisaalta maanisiin vaiheisiin voi liittyä epärealististen riskien ottamista. Mahdollinen samanaikainen päihdeongelma voi edelleen lisätä itsetuhokäyttäytymisen riskiä. Vaikka itsetuhokäyttäytyminen liittyy useimmiten em. häiriöihin, sitä voi liittyä myös mm. erilaisiin pelkotiloihin ja sopeutumishäiriöihin. Tytöillä itsetuhokäyttäytyminen on tavallisimmin depression oire, kun vastaavasti pojilla se liittyy useammin epäsosiaaliseen käyttäytymiseen ja päihteiden ongelmakäyttöön. Useamman häiriön samanaikainen esiintyminen lisää itsemurhayritysten sekä itsemurhakuoleman riskiä sekä tytöillä että pojilla.
Tavallisimmin nuoren itsemurhayritys on monien, pitkäaikaisten vaikeuksien yhteissumma eikä mikään yksittäinen tekijä selitä itsetuhokäyttäytymistä. Pitkäaikaisten vaikeuksien rinnalla voi yksittäinen elämäntapahtuma nuoren elämässä toimia laukaisevan tekijänä ja siirtyminen ajatuksista tekoihin voi tapahtua impulsiivisesti. Nuorilla ystävyys- ja seurustelusuhteiden merkitys korostuu, ja aikuisten tulisi muistaa, että lyhyenkin seurustelun päättyminen voi olla nuorelle ylivoimaiselta tuntuva kokemus. Vaikeudet ihmissuhteissa, kurinpidolliset vaikeudet koulussa tai konfliktit lainvalvojien kanssa voivat edeltää itsetuhoista tekoa. Pahoinpitelyn tai seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuminen sekä osallisuus koulukiusaamisessa ovat itsetuhokäyttäytymisen riskitekijöitä. Selvin yksittäinen itsemurhayritystä ja itsemurhaa ennustava tekijä on aikaisempi itsemurhayritys.
Sekä lähipiirissä tapahtunut itsemurha että joukkoviestimien välittämä ihannoitu kuva julkisuuden henkilön itsemurhasta voi nuorten kohdalla toimia mallina ja lisätä itsemurhayrityksen vaaraa. Perheen sisäiset ristiriidat ja huono kommunikaatio, avioero, vanhemman mielenterveyden häiriö tai vanhemman kuolema sekä vanhemman itsetuhokäyttäytyminen ovat nuoruusikäisen mielenterveyden häiriöiden riskitekijöitä ja altistavat myös itsetuhoisuudelle. Tutkimusten mukaan hyvä huolenpito ja sosiaalinen tuki sekä toimivat vuorovaikutussuhteet perheessä voivat myös suojata nuorta, vaikka muita riskitekijöitä olisikin. Nuoret, joiden on vaikea luottaa muihin ja jotka arvelevat, että heidän on yksin selvittävä vaikeuksistaan, ovat riskiryhmässä verrattuna niihin nuoriin, jotka helpommin voivat kertoa vaikeista oloistaan muille sekä tukeutua aikuisiin.
Muutamat tutkimukset viittaavat siihen, että alttius itsetuhokäyttäytymiselle olisi osittain perimän säätelemää, vaikka mistään yhden geenin aiheuttamasta käyttäytymisen piirteestä ei olekaan kysymys. Keskushermoston välittäjäaineiden osalta mm. serotoniiniaineenvaihdunnan epätasapainon on todettu olevan yhteydessä itsetuhokäyttäytymiseen. Nuori, jolla on jo jokin mielenterveyden häiriö saattaa olla tavallista herkempi reagoimaan myös normaalielämän väistämättömiin vastoinkäymisiin, ja niinpä on hyvin tärkeä selvittää nuoren oma arvio elämäntapahtumien vaikutuksista häneen. Mielenterveyden häiriöistä kärsivä nuori voi myös olla tavallista alttiimpi ajautumaan vastoinkäymisiin ja kuormittaviin tilanteisiin.
Huomattava osa itsemurhayrityksistä ja itsemurhista tehdään päihtyneenä. Päihtymystilassa kyky sekä käsitellä tunteita että kontrolloida impulsseja tavallisesti vähenee, mikä lisää alttiutta toteuttaa itsemurhasuunnitelmia. Päihteiden ongelmakäyttö voi myös sellaisenaan kuulua itsetuhokäyttäytymisen piiriin, sillä päihdeongelmiin liittyy usein terveysriskejä sekä kohonnut onnettomuuksien ja rikollisuuden riski. Välinpitämättömyys itsestä huolehtimista kohtaan ja ”pään sekoittaminen” voivat epäsuorasti ilmentää esim. taustalla olevaan depressioon liittyviä kuolemantoiveita tai voimakasta ahdistuneisuutta.
• Itsetuhokäyttäytyminen on yleensä mielenterveyden häiriön oire: erityisesti mielialahäiriöt sekä päihteiden ongelmakäyttö altistavat
• Ei yhtä yksittäistä tekijää, vaan monien vaikeuksien summa
• Yksittäinen elämäntapahtuma voi toimia laukaisevana tekijänä
Vastoin yleistä virheellistä käsitystä kuolemaan tai itsemurhaan liittyvistä asioista puhuminen ei lisää riskiä ajatella tai toteuttaa itsemurhaa. Tilanne on yleensä päinvastainen. Ahdistavien ja salassa pidettyjen ajatusten puheeksi ottaminen voi jo osittain helpottaa umpikujan tunnetta ja tuoda toivoa siihen, että joku voi auttaa ja että muitakin vaihtoehtoja on olemassa. Nuori harvoin kertoo spontaanisti itsetuhoajatuksistaan ja sen vuoksi niitä pitää kysyä häneltä suoraan. Rauhallinen ja
kiinnostunut suhtautuminen voi auttaa nuorta kertomaan ajatuksistaan. Kiireenkin keskellä asiaan paneutuminen ja luottamuksellisen ilmapiirin luominen on oleellista.
Itsemurhavaarassa oleva nuori saattaa herättää kuulijassa oman huonon olonsa ja tilanteen ahdistavuuden vuoksi esim. voimakkaita vihan tai avuttomuuden tunteita. Näitä tunteita ei kannata palauttaa nuorelle samassa muodossa, sillä mikäli aikuinen suuttuu nuorelle takaisin tai vaipuu epätoivoon, nuori ei saa tarvitsemaansa apua. Aikuinen voi käyttää näitä tunteita hyväkseen ymmärtääkseen, millaisessa tilanteessa nuori on, mutta aikuisen roolin säilyttäminen luo tilanteeseen turvallisuuden tunnetta.
Sekä kahdenkeskinen haastattelu nuoren kanssa että tiedon kerääminen nuoren vanhemmilta ja mahdollisesti koulusta on välttämätöntä. Nuoren kanssa keskustellessa kannattaa aloittaa vaikeusasteeltaan lievemmistä kuolemanajatuksista ja edetä tarvittaessa vakavampiin ajatuksiin itsensä vahingoittamisesta tai itsemurhasta. Asiaa voi lähestyä esim. seuraavien kysymysten avulla: ” Oletko ajatellut paljon kuolemaa?” ”Onko sinusta joskus tuntunut niin pahalta, että olet toivonut kuolevasi?”, ”Ovatko kuolemantoiveet olleet joskus niin voimakkaita, että olet ajatellut itsesi vahingoittamista?”, ”Tuntuuko sinusta joskus siltä, että voisit yrittää itsemurhaa?”, ”Oletko suunnitellut, mitä tekisit?”, ”Kuinka usein tällaisia ajatuksia on ja kuinka kauan niitä on ollut?” ”Mikä helpottaa oloa, milloin on vaikea hallita ajatuksia?”, ”Oleko yrittänyt koskaan itsemurhaa?”, ”Oletko kertonut kenellekään ajatuksistasi?”, ”Oletko tehnyt valmisteluja suunnitelman toteuttamiseksi?”, ”Tunnetko ketään, joka on yrittänyt itsemurhaa?”.
Oleellista on saada käsitys siitä, toivooko nuori kuolevansa ja onko hän lainkaan johdateltavissa muihin ajatuksiin. Usein kuolemantoiveita on ollut pitkään, mutta lyhytaikaisiinkin toiveisiin tulee suhtautua vakavasti, sillä tutkimuksissa on todettu, että itsemurhavaaran kannalta kriisin syvyys ja voimakkuus ovat sen kestoa merkittävämpiä riskitekijöitä. Yleensä itsemurha-ajatuksiin tai -suunnitelmiin liittyy epävarmuutta sekä toivetta autetuksi tulemisesta, mitä kannattaa hyödyntää nuoren kanssa keskustellessa.
Itsemurhasuunnitelmista tulee kysyä suoraan, mikäli nuorella on itsemurha-ajatuksia. Suunnitelman olemassaolo, sen toteuttamisen mahdollisuus, menetelmän saatavuus ja vahingollisuus sekä salaaminen muilta luonnehtivat sitä, miten pitkällä ajatuksista kohti tekoja on siirrytty. Kuoleman intentiota kartoitettaessa on tärkeää saada kuva nuoren omasta käsityksestä suunnitelmansa vahingollisuudesta ja teon lopullisuudesta, mikä voi erota yleisestä tietämyksestä. Ratkaisevaa on, mihin nuori ajatuksillaan tai teoillaan pyrkii. Mahdolliset aikaisemmat yritykset tulee selvittää vastaavasti.
Yli puolet niistä nuorista, jotka myöhemmin yrittävät itsemurhaa, on kertonut ajatuksistaan jollekin. Puheet itsemurhasta pitää ottaa aina vakavasti ja selvittää, mihin ne liittyvät. Vanha myytti, ”se joka puhuu, ei tee”, ei siis pidä paikkansa. Kokonaistilanteen arvioinnissa tulisi kartoittaa, mihin mielenterveyden häiriöön tai häiriöihin nuoren oireilu liittyy. Erityisesti itsetuhoisuuden taustalta tulee aina etsiä depression muita oireita kaksisuuntaista mielialahäiriötä unohtamatta. Päihteiden käytöstä kannattaa aina kysyä systemaattisesti. Oleellista on myös selvittää, missä määrin nuorella on käytettävissä aikuisten tukea sekä kartoittaa mahdollisen laukaisevat tekijät tai tilanteeseen muuten vaikuttaneet olosuhteet.
• Itsemurha-ajatuksista voi ja pitää kysyä suoraan
• Puheet itsemurhasta pitää aina ottaa vakavasti
• Nuorta tulee haastatella myös kahden kesken
• Älä suutu tai tuomitse, kuuntele kiireettä, pyri luottamukselliseen kontaktiin.
• Ylläpidä toivoa: muistuta siitä, että mielenterveyden häiriötä voidaan hoitaa
Akuutissa tilanteessa nuoren turvallisuuden varmistaminen on tärkeintä. kuolemantoiveista tai itsetuhoajatuksista kertovaa nuorta ei saa jättää vaille tukea ja tilannearvio tulisi tehdä ammattiihmisen jokaisen tällaisen nuoren kohdalla. Ensi vaiheessa arvioidaan, miten runsasta valvontaa nuori tarvitsee ja miten kiireellisestä tilanteesta on kyse. Mikäli nuori kysyttäessä kertoo, että itsetuhoajatukset ovat niin voimakkaita, että hän pelkää itseään ja arvelee, etteivät yllykkeet pysy hallinnassa, hänelle tai hänen perheelleen ei pitäisi jättää vastuuta nuoren turvallisuudesta, vaan nuori tulisi toimittaa tilannearviota varten päivystyspoliklinikalle.
Jos taas nuori pystyy mielestään hallitsemaan ajatuksiaan, kotona on aikuisia, jotka ovat sitoutuneet nuoren hoitoon, hoito voidaan mahdollisesti aloittaa avohoidossa. Mikäli hoitoon toimittamisessa tulee viivettä, olisi jonkun hyvä olla tiiviisti, jopa päivittäin, yhteydessä nuoreen seurantakäynnein tai puhelinsoitoin. Nuoren kanssa voi myös tehdä sopimuksen siitä, ettei hän vahingoita itseään tai hakeutuu sovittua aikaisemmin vastaanotolle, mikäli kokee, ettei voi sopimusta pitää. Sopimuksen tekeminen ei kuitenkaan saa johtaa muun hoidon järjestämisen laiminlyöntiin.
Itsemurhaa yrittänyt nuori kuuluu aina erikoissairaanhoitoon. Nuoren itsetuhoisuuden
tunnistamisessa on kuitenkin tärkeintä, että kuka tahansa pysähtyy ja pyrkii luomaan nuoreen sellaisen kontaktin, että tilannetta päästään arvioimaan. Psykiatrista poliklinikkaa voi konsultoida esim. puhelimitse tai nuoren voi saattaa päivystysvastaanotolle. Työntekijän kannalta tilannetta helpottaa, mikäli oman paikkakunnan yhteistyö- ja konsultaatiotahot sekä hoitoontoimittamisen käytännöt on valmiiksi selvitetty. Alaikäisen vanhemmille saa ilmoittaa akuutista hengenvaarasta vaitiolovelvollisuudenkin ohitse.Luottamuksen säilyttäminen on oleellinen osa nuorenkin hoitoa ja asiat tulisi toteuttaa nuoren kanssa neuvotellen tai ainakin kertoen hänelle, mitä tehdään ja miksi.
Vastarinta saattaa olla osa psyykkistä oireilua ja mikäli nuori ei sitkeistä taivutteluista huolimatta ole halukas vapaaehtoiseen hoitoon, voidaan tarvittaessa soveltaa mielenterveyslakia, joka alle 18-vuotiaiden kohdalla sallii vakavassa itsemurhavaarassa olevan nuoren toimittamisen tahdonvastaisestikin psykiatriseen arvioon.
Usein jo hoidon alussa nähdään itsetuhoajatusten helpottumista. Pidemmällä aikavälillä itsetuhoisuuden hoito on altistavien tekijöiden asianmukaista hoitoa. Lähinnä tämä tarkoittaa taustalla olevien mielenterveyden häiriöiden varhaista tunnistamista ja hyvää hoitoa sekä mahdollisia muutoksia kuormittavissa psykososiaalisissa tekijöissä. Mielenterveyden häiriöiden osalta mitään yksittäistä hoitomuotoa ei ole osoitettu toista paremmaksi itsetuhoisuuden lievittämisessä, mutta näyttöä on esim. depression hoidon tehostamisen vaikutuksista itsetuhoisuuden vähenemiseen. Depressiolääkkeistä SSRI-ryhmän lääkkeet ovat ensisijaisia trisyklisiin masennuslääkkeisiin nähden edullisemman sivuvaikutusprofiilin sekä yliannostustilanteissa alhaisemman myrkytysvaaran vuoksi. Lääkehoidon tulisi aina olla osa muuta hoitoa ja psykososiaalisia tukitoimia.
Nuori tarvitsee tukea joskus pitkäänkin akuutin tilanteen väistyttyä. Psykiatrisen hoidon ja seurannan jatkumisen lisäksi perheen, koulun ja muun sosiaalisen verkoston merkitys nuoren toipumisessa ja arkeen palaamisessa on keskeinen. Vanhemmuuden tukeminen ja perheen mukaan ottaminen nuoren hoidon suunnitteluun on erittäin suositeltavaa. Koulussa voidaan pohtia erilaisia tapoja nuoren koulutyön ja ihmissuhteiden jatkuvuuden tukemiseksi. Mikäli nuoren lähipiirissä tai koulussa tapahtuu itsemurha, ei asiaa ole syytä salata, vaan tapahtuneesta tulisi asiallisesti keskustella nuoren kanssa. Joukkotiedotusvälineissä tulisi välttää sensaatiohakuista uutisointia.
Nuori saa avun parhaiten, kun eri tahoilla toimivat aikuiset työskentelevät joustavasti yhdessä. Aikuisten kannattaa huolehtia myös siitä, että saavat itselleen riittävästi tukea, sillä nuoren itsemurhakriisi on koko lähipiiriä kuorimittava tilanne.
• Itsemurhaa yrittänyt nuori kuuluu aina erikoissairaanhoitoon
• Itsetuhoisuuden hoito on taustalla olevien mielenterveyden häiriöiden ja muiden altistavien tekijöiden varhaista tunnistamista ja hyvää hoitoa