Personer med immunbrist bör ges sådana vaccinationer som kan vara till nytta för dem och som det är tryggt att ge. Vaccinationsbeslutet fattas av den behandlande läkaren. Vaccinernas skyddseffekt hos personer med immunbrist är bristfälligt belagd. De nuvarande vaccinationsrekommendationerna baserar sig än så länge mer på klinisk erfarenhet och immunogenitetsstudier än på egentliga effektstudier.
Vacciner som innehåller levande, försvagade virus eller bakterier kan få allvarliga följdverkningar för personer med immunbrist, t.ex. leukemipatienter, patienter med elakartade blodsjukdomar eller lymfom, organtransplantationspatienter, patienter som står på långvarig strålbehandling eller behandling med cytostatika (cancermediciner), cyklosporin A, takrolimus, sirolimus, mykofenolatmofetil eller stora doser kortikosteroider, personer som fått behandling med antikroppar mot T-lymfocyter (behandling med antilymfocytglobulin, alemtuzumab), behandling med TNF-antikroppar mot reumatism och inflammatoriska tarmsjukdomar (bl.a. infliximab) samt personer med HIV-smitta. Behandling med kortikosteroider anses orsaka betydande immunbrist vid behandling i två veckor eller längre med en dos på 20 mg prednisolon per dygn (2 mg/kg för barn under 10 kg) eller mer (eller motsvarande dos av någon annan kortikosteroid, se tabell 17). Dessa patientgrupper bör med vissa undantag inte ges levande vacciner.
Behandlande läkaren kan på individuella grunder rekommendera vaccination mot vattkoppor, eftersom vattkoppssmitta hos patienter med immunbrist kan leda till livshotande generaliserade infektioner.
Immunbristpatienter kan tryggt vaccineras med vacciner som innehåller inaktiverade mikrober och renade antigener. Vanlig dosering och tidtabell iakttas. På grund av immunbristen kan skyddet dock bli sämre än normalt. Antikroppsnivåerna hos immunbristpatienter kan sjunka snabbare än hos andra personer, särskilt efter vaccinering mot hepatit A och B. Det kan också behövas flera boosterdoser för att åstadkomma en tillräckligt god immuniseringsnivå. Om det finns risk för exponering, rekommenderas att man fastställer antikroppshalten med 1-2 års intervall och vid behov ger boosterdoser. För vissa patientgrupper med immunbrist rekommenderas speciellt influensa-, meningokock- och pneumokockvaccinationer (se avsnitten om dessa vacciner).
Efter en stamcellstransplantation (benmärgs- eller blodstamcellstransplantation) förlorar mottagaren utan vaccinering sin immunitet mot sjukdomar som kan förebyggas med vaccinering (t.ex. stelkramp, polio, mässling, påssjuka, röda hund och infektioner som orsakas av kapselförsedda bakterier) inom loppet av 1-4 år. Vaccineringen bör genomföras enligt de anvisningar som ges av den enhet som genomförde transplantationen. Detta gäller både allogena och autologa stamcellstransplantationer.
Inaktiverade vacciner ges till personer med HIV-smitta på samma indikationer som till HIV-negativa. Immunsvaret är bättre ju högre blodets CD4-lymfocytvärde är. Hos vuxna är immunsvaret vanligen dåligt vid värden under 0,2 x 109/l. En person med HIV-smitta kan ges immunglobulinpreparat. Omtagning av vaccinationsserien och extra boosterdoser bör övervägas oftare i fråga om HIV-smittade än andra patientgrupper. Alla HIV-smittade rekommenderas även pneumokockvaccin; konjugatvaccin för barn under 5 år, polysackaridvaccin för alla som fyllt 5 år. Behovet av årlig influensavaccination avgörs av den behandlande läkaren.
Av levande försvagade vacciner är peroralt poliovaccin, peroralt vaccin mot tyfoidfeber samt BCG-vaccin kontraindicerade vid HIV-smitta. Vaccinering mot gula febern kan genomföras om CD4-lymfocytvärdena är över 0,4 x 109/l. Om värdena ligger inom intervallet 0,2-0,4 x 109/l kan vaccinering mot gula febern övervägas, men frågan måste avgöras från fall till fall. Oftast kan det löna sig att vänta med att resa till ett smittriskområde tills CD4-lymfocytvärdena har stigit till en trygg nivå genom HIV-behandling. Då får man också bättre immunsvar. Vaccin mot vattkoppor kan ges till 1 år fyllda barn, om CD4-lymfocyternas andel av det totala antalet T-celler är minst 25 %. MPR-vaccin kan ges också till HIV-infekterade barn, om sjukdomen inte är långt framskriden.
Barn till HIV-infekterade mödrar skall inte få BCG-vaccin som nyfödda, utan först när man förvissat sig om att barnet inte är HIV-smittat. I övrigt följer man det normala vaccinationsprogrammet. Om barnet är HIV-smittat ger man vaccin mot pneumokockinfektioner, och vid behov även mot vattkoppor.
Mjälten har en viktig uppgift som kroppens första försvarslinje mot kapselförsedda bakterier. Personer som inte har en normalt fungerande mjälte har förhöjd risk att insjukna i allvarliga bakterieinfektioner. Risken för allvarliga pneumokock-, hemofilus- eller meningokockinfektioner är 50-1000 gånger högre än normalt. Riskens storlek beror på arten av den sjukdom som ledde till att mjälten avlägsnades samt tidpunkten för avlägsnandet. Patienten bör vaccineras för att skyddas mot septiska infektioner. Genom vaccinering kan man minska risken för allvarliga bakterieinfektioner, men risken kan inte helt elimineras.
Avsaknad av mjälte är inte något hinder för vaccination. Alla patienter som fått mjälten avlägsnad bör ges vaccin mot pneumokockinfektioner, vaccin mot meningokockinfektioner och vaccin mot Haemophilus influenzae typ b (Hib), om de inte redan har ett tillräckligt gott vaccinationsskydd. Därtill rekommenderas influensavaccinering på hösten för att minska risken för pneumokockkomplikationer i samband med influensa. Meningokockvaccinet (MenACWY) skall ges senast 2 veckor före inryckningsdagen. Före inryckningsdagen är det den behandlande läkaren som ansvarar för vaccinationerna (se tabell 17).
Vid elektiv splenektomi (bortoperering av mjälten) rekommenderas att de första doserna av pneumokockvaccin, meningokockvaccin (MenACWY) och Hib-vaccin ges senast två veckor före operationen. Om avlägsnandet av mjälten har skett akut, bör patienten vaccineras inom två veckor efter operationen. I fråga om pneumokockvaccineringen (polysackaridvaccin) är det motiverat med åtminstone en boosterdos efter fem år. När det gäller meningokockvaccineringen kan man överväga boosterdoser med 3-5 års intervall. Vaccineringen mot Haemophilus influenzae typ b (Hib) behöver enligt dagens kunskapsläge inte förnyas.
Patienter som fått mjälten avlägsnad måste själva bekosta den vaccinering som inte sker på sjukhus, om man inte på kommunnivå har avtalat om kostnadsersättning för vaccinerna. Vissa försäkringar täcker också vacciner för patienter som fått mjälten avlägsnad.